胃癌术后梗阻性黄疸临床上较少见

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1、胃癌术后梗阻性黄疸临床上佼少见，多系术后复发所致，治疗棘手，预后不佳。复习近年文献，对胃癌术后梗阻性黄疸的诊断和治疗做如卜•综述：1病因胃癌术后黄疸对分为非梗阻性黄疸和梗阻性黄疸，本文重点介绍梗阻性黄疸。1.1胃癌术后非梗阻性黄疸有两种原因：（1）胆红素入血过多：输入库存过久的血液，红细胞破坏过多，或输血后溶血反应，输入库存超过3周的血液者20%4发生黄疸。全身感染尤其是败血症、脓毒血症，毒素吸收入血致溶血。吻合口胆汁痿，人量胆汁吸收入血，可致黄疸。急性胆•囊炎胆囊扩张、胆汁淤积入血L，J[2JO⑵肝细胞破坏：术前原有肝病加

2、重、复发；术前肝脏无疾病，因术中休克、缺氧、心衰、肝炎血清输入、肝动脉结扎等，常导致肝细胞损害引起黄疸⑵⑶。1.2胃癌术后梗阻性黄疸分为良性梗阻性黄疸和肿瘤复发性梗阻性黄疸⑷⑸。1.2.1良性梗阻性黄疸胃癌术后并发胆管周围脓肿或胆石症所致，偶见于医源性损伤，如肝固有动脉结扎、胆总管损伤等。胆管周围脓肿多因吻合口痿或腹腔感染1何发生。胆石症的发生原因：⑴术中迷走神经损伤，胆囊收缩不胆囊扩张；⑵术后长期禁食，胆囊体积扩大，易发生胆汁淤积诱发胆结石的形成。1.2.2肿瘤复发性梗阻性黄疸为胃癌术后梗阻性黄疸的主耍原因，原因较为复杂，

3、彭淑牖等⑹认为以下因素对能导致癌瘤复发时并发梗阻性黄疸：⑴首次手术消化道重建时釆用BillrothI式吻合，肿瘤复发常对浸润到肝门部和肝十二指肠韧带；⑵近端胃癌根治术后残胃癌町侵犯肝十二指肠韧带、十二指肠或胰头部；⑶幽门上卜•淋巴结转移并侵犯胰头部；⑷肝十二指肠韧带淋巴结转移。另外，冯运章等⑵报道一例残胃癌并输入絆梗阻致梗阻性黄疸。张伟等⑻收集8例胃癌术后梗阻性黄疸，剖腹探查术中证实肝门、肝十二指肠韧带淋巴结转移5例，胰头部肿物1例，肝内转移瘤压迫肝内胆管2例，8例中全腹腔广泛转移4例。路平等《报道16例，其中胰头复发8例，

4、肝转移1例，淋巴结复发5例；唐才喜等⑼报道15例，初次手术行BillrothI式吻合8例，B订lrothII式吻合5例，全胃切除、食管空肠吻合2例，再次手术中发现肿瘤复发10例。根据梗阻性黄疸出现的时间及伴随症状，可以初步明确病因：⑴术后早期黄疸（1〜10天）多见于胆管周围脓肿或医源性损伤，常伴有发热、腹痛等症状；⑵术后中期黄疸（0.5〜6个刀）多见于胆石症，常有慢性腹痛、长期食欲不良病史，既往有胆囊炎、胆石症病史者更易诊断；⑶术后晚期黄疸（6个月以上）多为肿瘤复发导致胆管梗阻，常有腰酸、乏力、食欲下降、体重下降其至恶病质等

5、全身症状⑶。2临床表现2.1良性梗阻性黄疸吻合口痿，黄疸，伴高热、腹痛、食欲不良等。2.2肿瘤复发性梗阻性黄疸皮肤、巩膜黄染、皮肤瘙痒、上腹痛、腹胀、黑便、腰酸、乏力、食欲下降、逐渐消瘦甚至恶病质。3胃癌的病理类型及初次手术临床分期胃癌的病理类型及初次手术的彻底性对于术示出现樓阻性黄疸及再次手术的预示有着I-分重要的彫响许学杰等山」报道了26例胃癌术后梗阻性黄疸，其中黏液腺癌5例，管状腺癌8例，低分化腺癌11例，印戒细胞癌2例；Illa期6例，Illb期13例，IV期7例。唐才喜等⑼报道了15例，病理证实粘液腺病3例，管状腺

6、癌4例，低分化腺癌7例，印戒细胞癌1例；Illa期6例，Illb期9例。张伟等⑻报道8例，病理报告低分化溃疡型腺病3例，低分化乳头状腺癌1例，黏液腺癌2例，管状腺癌1例，印戒细胞癌1例；Illa期2例，Illb期1例，IV期5例。胃癌是生物学行为差界显著的恶性肿瘤，病理分化差，不同的转移淋巴结分型、生长方式分型、外科分型，肿瘤的生长转移特点也不同。大结节融合型、团生型、局限型胃癌淋巴结转移常在I、II站，可在NO.8淋巴结形成较大的融合淋巴结，若清除不彻底，易复发压迫肝十二指肠韧带形成黄疸。浸润型、小结节孤立型淋巴结、弥漫生

7、长型胃癌淋巴结多有广泛、远距离转移，预后极差；巢生型、屮间型淋巴结介于二者之间，如II、III站淋巴结转移，尤其NO.8、12、13淋巴结转移，肿瘤浸润胰头，切除不彻底，术后易发生胰头和肝十二指肠韧带周围复发，导致梗阻性黄疸[5]tl2Jo1诊断胃癌术后黃疸的发病率为5%〜10%⑴，其中50%为良性，多于术后半年内出现；常见原因为术后肝炎、胆囊炎、术后胆结石、吻合口痿、输入絆梗阻等⑷。术后半年以后出现的黄疸多为肿瘤淋巴结复发致胆管梗阻胸，其原因鮫为复杂。诊断的关键在于明确梗阻性黄疸的病因、阻塞的部位、程度及其与复发癌瘤的关系

8、，为再治疗提供依据。胃癌术后梗阻性黄疸的诊断并不难，术后出现皮肤、巩膜黄染、血清胆红素增高，超声、CT及磁共振胆道成像(MRCP)等影像学检查可以发现肝内外胆管扩张，胰头、肝十二指肠韧带周围肿瘤复发，即可确诊。但早期诊断十分困难，一是医生和病人缺乏对本病的认识；二是首次手术后解剖关系的改变