老年患者术后认知功能障碍探究进展

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1、老年患者术后认知功能障碍探究进展【关键词】老年患者；术后认知功能障碍;研究进展患者在手术之后出现的精神活动、人格、社交活动以及认知能力的变化被统称为术后认知功能障碍(POCD)o其临床表现为：记忆力、注意力、语言理解能力等的损害和社交能力的降低，该综合征可以在术后数天到数周发生，可能持续长久。随着老年病人进行复杂手术的机会越来越多，其POCD的发病率亦明显提高°POCD可导致患者康复延迟，生活质量下降，医疗费用增加，并且其常是术后其他并发症的早期症状，所以研究POCD具有重要的医学、社会和经济意义。本文重点就近年来关于

2、老年患者术后认知障碍的发生因素、机制及防治措施归纳综述如下。1发病率及相关因素1.1发病率国际POCD研究协作组测验结果发现：术后1w、3月POCD的发生率分别为25.8%和9.9%,与对照组相比差异明显(分别为3.4%和2.8%),多因素分析发现年龄的增加、麻醉持续的时间、受教育程度低、二次手术、术后感染以及呼吸系统的并发症是术后早期认知功能障碍的危险因素，但只有年龄，是术后较长期认知功能障碍的重要危险因素。而围术期出现低氧血症和低血压并非POCD的显著危险因素仃）。Rohan等（2〕发现术后7d、3月POCD的发生

3、率分别为6.8%和6.6%,Logistic回归分析发现危险因素是年龄超过70岁、住院病人。新有研究在小手术后老年病人P0CD术后1d的发病率比先前报道的术后7d高，和对照相比P0CD发生的比例在使用异丙酚或七氟瞇麻醉后增加（2）。国内报道P0CD发病率不一，有29.6%,也有40.5%〔3,4）,这主要和样本量大小以及评价标准不一有关。1.2相关因素2.1病人的性别、年龄成人体外循环术后认知功能障碍的发生率男女相似，但女性处理视觉信息的脑区较男性更易受损，术后认知功能的危险因素与认知区域相关（5〕。其他手术的术后P0

4、CD的发生率是否存在性别差异尚未见文献报导。病人的年龄与P0CD的发生率之间存在显著的相关性,随着年龄的增加，P0CD的发生率显著增加，尤其在年龄大于70岁的老年人。这可能与老年病人血流动力学调控能力及中枢神经系统功能减退有关。1.2.2术前合并的系统疾病①高血压与糖尿病，术前合并糖尿病和/或高血压的老年病人P0CD发生率显著增高。②心脑血管病变，有心梗和脑中风史的老年病人P0CD发生率显著增加。1・2・3麻醉方法目前还没有肯定的证据表明全麻比部位麻醉更易引起POCDo1.2.4麻醉用药①抗胆碱能药物，如东萇茗碱、阿托

5、品与术后早期认知功能障碍有关。该类药物导致与剂量相关的记忆功能损害。用作术前药时，东萇著碱的致遗忘作用最明显，阿托品的作用强度次之。与以上两种药物不同,长宁不易透过血脑屏障，其抗胆碱能作用主要局限于周围神经系统。②镇静药，代谢缓慢的镇静药如苯二氮卓类药物可造成术后短暂的认知功能降低。③全身麻醉药，即使在极低浓度下，对人的认知功能仍有影响。亚麻醉浓度的安氟瞇、异氟瞇和氧化亚氮吸入对认知功能也有类似作用。由于存在蓄积作用，很多麻醉药在麻醉结束后的一段时间可维持低水平血浓度，这或许是术后近期认知功能低下的另一个可能因素。有研

6、究发现心肺转流术中，比较起芬太尼，异丙酚保护了大脑的氧合，且异丙酚对术后认知功能无影响〔6）。④局部麻醉药，诱发P0CD还有待研究。⑤其他，长期服用三环类抗抑郁药、抗癫痫药物、组胺H2受体拮抗剂、心脏药物如地高辛、B受体阻滞剂、皮质笛体类、非笛体抗炎药也使发生P0CD的危险性增加。1.2.5手术类型手术类型与P0CD的发生有直接关系，体外循环心脏直视手术后如冠状动脉搭桥术后，83%的病人术后近期出现P0CD,这种认知功能异常在相当一部分病人可持久存在，有研究认为：心肺转流术中由于酸碱比率调节时动脉血二氧化碳分压的改变引

7、起脑血流量的增加而增强了POCD〔7),体外循环时间过长也是老年病人术后POCD的危险因素之一；手术创伤大、手术应激性高以及体外循环心脏手术均是老年病人术后认知障碍的高发因素。1.2.6麻醉及术中术后并发症郭权等(8)研究认为,手术麻醉术后恢复期过渡不平稳是导致老年病人术后认知障碍的主要原因；术后的低血压、低氧血症、血糖的波动以及电解质紊乱等均与POCD有关。但Moller等(9)通过对围手术期血氧分压(Sp02)和血压进行严密观察，认为低氧血症和低血压不是造成认知功能紊乱的直接原因。1.2.7相关基因有研究发现在控制

8、了年龄、受教育的情况和性别等综合影响因素后整体认知功能的衰退与ApoE4等位基因相关(10)。此夕—项多变量的Logistic回归分析研究〔11)发现载脂蛋白E(ApoE)和术后6w的短期认知功能障碍相关，受教育程度低者与ApoE等位基因相关的认知功能减退更显著。这项研究表明心肺转流术后的认知功能障碍与ApoE基因型相关。另外，胆