老年患者术后认知功能障碍的研究现状pocd

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1、老年患者术后认知功能障碍的研究现状前言社会老年化2000年人口普查，我国60岁以上老年人口达10％，预计到2050年将达到21％。1950年至2050年我国60岁以上人口百分比其中50%老龄人要经历一次手术，其医疗费用占到全部人口总医疗费用的50%。据医院2002年统计，60岁以上的手术麻醉病人占总数的比例如下：随着麻醉和外科技术的不断发展，越来越多的老年患者接受手术治疗，寿命延长和老年患者手术增多的趋势引发了一个问题：老年患者围手术期认知功能障碍的高发病率。因为手术打击、衰老大脑的脆弱性，以及大脑是麻醉药物和辅助药物的主要靶器官，老年患者认知

2、功能障碍的高发病率就毫不奇怪了。但这就给我们提出了一个难题和挑战：手术和麻醉是如何对衰老大脑产生改变的以及我们能做什么？前言概念术后认知功能障碍(postoperativecognitivedysfunction，POCD)是指术前无精神障碍的病人，受多种因素的影响，出现术后大脑功能紊乱导致在术后发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征。发病情况Bedford1955年首先报道了全身麻醉后老年患者出现痴呆，列举了18例典型病例，并建议“老年患者实行全身麻醉应有明确的适应证”。Mo11er等通过一项由8个国家的13所医院联合进行的调查结果表明

3、，在1218例非心脏手术患者中，术后7dPOCD的发生率为25.8％，术后99d为9.9％。根据大量的调查结果显示，POCD在年龄分布上以65岁以上老年患者为主，主要好发于心脏等大手术后。心脏手术后总的POCD发生率为10％～50％，成人冠状动脉搭桥术(CABG)后为35％～50％，婴幼儿复杂心脏畸形术后为25％，而复杂姑息修补术后为45％。国内报道术后2～7d严重精神障碍的发生率为3.26％～4.8％。发病机制1中枢胆碱能系统功能减退与POCD2神经递质或受体异常与POCD3载脂蛋白E基因（ApoE）与POCD4炎症免疫反应与POCD中枢胆碱

4、能系统功能减退与POCD中枢胆碱能系统在学习、记忆、注意力等认知功能的凋节中起关键作用。乙酰胆碱（Ach）是脑内广泛分布的一种重要神经递质，其分布的复杂性决定了中枢胆碱能系统在影响认知功能方面的重要性。近年利用PET放射配基显影技术检测到认知功能损伤与Ach受体异常改变有关。随着患者年龄增大，与认知功能密切相关的海马及临近颞叶皮质等区域Ach含量明显减少，前脑基底核胆碱能神经元大量破坏，乙酰胆碱转移酶和乙酰胆碱酯酶水平降低，突触前碱能受体数目减少，Ach与中枢胆碱能受体结合能力减弱。POCD可能是在神经系统老化的基础上，由麻醉、手术等外界因素诱

5、发或加重的退行性改变所致。中枢胆碱能系统功能减退与POCD前脑基底部全部大脑皮质和旧皮质各皮质区域感觉、学习认知、感情胆碱能神经脑干丘脑唤醒、注意力神经递质或受体异常与POCD大多数神经元之间的信息传递是通过神经递质(neurotransmitter)及其相应的受体完成的。这些神经递质或受体异常改变均可导致不同类型和不同程度的认知异常。中枢神经系统儿茶酚胺(CA)水平兴奋性氨基酸中枢神经系统儿茶酚胺(CA)水平脑中多巴胺含量显著降低→动物智能减退、行为情感异常、言语错乱等高级活动障碍。多巴胺过多→动物认知功能的异常改变。DA在调节前脑区的记忆功

6、能方面起主要作用。★多巴胺水平低下或过高可损害认知功能。中枢神经系统儿茶酚胺(CA)水平在脑内，去甲肾上腺素通过α1、α2和β1受体发挥调节作用。一般认为，脑中α2受体激动与维持正常的认知功能有关，α1受体持续、过度激活可致认知异常。正常警觉状态下，基础去甲肾上腺素(NE)适当释放，维持正常的精神状态；应激时，大量NE释放可损害认知功能和意识水平。氯胺酮和硫喷妥钠能改变脑内CA浓度，引起不同程度的精神功能异常。兴奋性氨基酸“兴奋性毒性”(excitatorytoxicity)指脑缺血缺氧造成的能量代谢障碍直接抑制细胞质膜上Na+-K+-ATP酶

7、活性，使胞外K+浓度显著增高，神经元去极化，兴奋性氨基酸(EAA)在突触间隙大量释放。因过度激活EAA受体，使突触后神经元过度兴奋并最终死亡的病理过程。载脂蛋白E基因(ApoE)与POCDApoE定位于19号染色体长臂，由多个常染色体共显等位基因决定。ApoE有3个等位基因ε2、ε3、ε4，这3个等位基因分别编码apoE2、apoE3和apoE4蛋白。其中ε4亚型与认知功能关系最为密切。载脂蛋白E基因(ApoE)与POCD现已证实含有等位基因ε4的个体易衰老、患阿尔茨海默病的风险大、脑损伤后不易恢复。ApoE不仅在调节脂质代谢、维持胆固醇平衡面

8、起着重要作用，同时也参与神经系统的正常生长和损伤后修复过程业已证实，在老年性痴呆的病理学变化如老年斑(SP)、神经原纤维缠结(NFT)、脑血管淀粉样变