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1、第九讲《内经》病证理论的临床运用(二)一、《内经》对热病的认识及其临床意义《热论》及《评热病论》是《内经》论热病的经典篇章,是伤寒学说和温病学说的术渊藪.1、热病的病机《热论》:黄帝问曰:今夫热病者,皆伤寒之类也.或愈或死,其死皆以六七日之间,其愈皆以十日以上者,何也?不知其解,愿闻其故.岐伯对曰:巨阳者,诸阳之属也.其脉连于风府,故为诸阳主气也.人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死,其两感于寒而病者,必不免于死.(1)热病的命名热病的概念:“今夫热病者,皆伤寒之类也.”☆热病：★外感引起的发热性疾病.(广义,以症状命名)★感受热邪引起的外感热病.
2、(狭义,《难经》:伤寒有五:有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病.）☆伤寒：★外感热病的总称.(广义,即“皆伤寒之类也”——以寒邪概括、代表六淫,以病因命名)★外感热病之一种,伤于寒邪而致者(狭义)(2)热病的病因:人之伤于寒,则为病热(寒:概括六淫)(3)热病的病机☆生理：★巨阳(太阳)为诸阳之属、三阳之藩篱,固护体表,抗御外邪.(外邪侵袭,首犯太阳)★(太阳)其脉连于风府(属督脉,督脉统率诸阳经),为诸阳主气,统摄营卫.☆病理:邪气犯人,正气抗邪,邪正抗争于太阳,卫阳为邪气所郁,故“伤于寒则为病热”.☆“热虽甚不死”:正气未败,能够抗邪,故
3、不死.(发热是正气抗邪,邪正抗争的表现.)[按]本篇所论与《伤寒论》的差异:本篇《伤寒论》六经病皆为实证、热证寒热虚实皆论及病机病候以经脉为主经脉及其属脏腑病机足三阴三阳经病机、病尚论及手经,且三阳多候为主病实热,三阴病多虚寒.2、热病的治疗大法及食复、遗病《热论》:治之各通其藏脉,病日衰已矣.其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已.热病已愈,时有所遗者,何也?…诸遗者,热甚而强食之,故有所遗也.若此者,皆病已衰而热有所藏,因其谷气相薄,两热相合,故有所遗也.帝曰:善.治遗奈何?…视其虚实,调其逆从,可使必已矣.帝曰:病热当何禁之?…病热少
4、愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也.(1)热病治疗大法☆各通其脏脉:通调脏腑所属经脉的气机☆未满三日(邪在三阳之表):可汗而已(解表)☆已满三日(邪在三阴之里):可泄而已(清里泄热)汗、泄两法,为治外感热病的重要方法,文中主要指针刺,但其原则同样适合药物疗法.《伤寒论》更从辨证论治角度出发,发展为113法(八法).[参考资料]☆《难经·58难》:“阳虚阴盛,汗出而愈,下之而死;阳盛阴虚,汗出而死,下之而愈.”☆《三国志·魏志》:华佗治府吏儿寻、李延“俱头痛身热”谓:“寻(外实)当下之,延(内实)发汗.”(2)热病的“食复”和“遗热”☆遗热:热甚而强
5、食之(进食过多或不当)→(邪气)因与谷气相薄,两热相合→遗热不清,余热羁留不去☆食复(因食而复热):热病少愈(热势已衰但未尽去)而食肉→肉味甘肥助热→热势复炽.食复与遗热均发于热病后期,但病情不同.☆热病禁忌:食肉则复,多食则遗(清淡滋味,忌口)☆遗热、食复的治疗:视其虚实,调其逆从.☆指导意义：★提示必须重视热病饮食护理(注意忌口).★提示遗热、食复治疗大法:须通下食滞,清热祛邪,亦须扶正.[参考资料]☆《伤寒论》:“大病差后,劳复者,枳实栀子豉汤主之…若有宿食者,加大黄如博棋子五六枚,服之愈.”“伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之;脉浮者,以汗
6、解之;脉沉实者,以下解之.”☆《医宗必读》:“新瘥胃虚,食稍多则复,羊肉及酒尤忌.腹满脉实,烦热便秘,大柴胡汤,轻者二陈汤加山楂、麦芽、砂仁、神曲.消导后,热不退,补中益气汤”☆《温病条辨》:“大抵邪之着人也,每借有质以为依附,热时断不可食,热退必须少食,如兵家坚壁清野之计,必俟邪热尽退,而后可大食也.”3、“阴阳交”的病机、病候及预后《评热病论》:有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾不为汗衰,狂言不能食,病名为何?…病名阴阳交,交者死也…人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精.今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也.精胜,则当能食而不复热.复热者,邪气也
7、.汗者,精气也.今汗出而辄复热者,是邪胜也;不能食者,精无俾也;病而留者,其寿可立而倾也.且夫《热论》曰:汗出而脉尚躁盛者死.今脉不与汗相应,此不胜其病也,其死明矣.狂言者,是失志,失志者死.今见三死,不见一生,虽愈必死也.(1）阴阳交的病候、病机☆阴阳交:阳邪交入于阴分.外邪炽盛,化热入里,邪盛伤正.☆病候:汗出辄复热,脉躁疾不为汗衰,狂言,不能食.☆病机:外邪炽盛,化热入里,邪正交争,煎耗阴精.★汗出辄复热:邪气未衰而正气(津液)受伤.★脉躁疾不为汗衰:邪势炽盛,正气未能抗邪外出.★狂言:失志(心营耗伤,神志昏乱)★不能食:胃气衰败,化源枯绝
8、(精无俾).☆预后:不良.(交者死也.当时:死证.现代:危重病,须及时救治.)[参考资料]☆《温热经纬》:“温证而误作伤寒治,而妄发其汗
