医疗制度—15分医务科检查

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1、科主任工作手册—5分分值项目检查内容扣分方法扣分5分总分扣宀兀为止科务会制度传达医院相关会议内容，包含医疗质量、医疗女全情况分析及整改措施。未完成扣1分，内容不符扣0.5分业务学习要求每刀学习一次，应到人员都应签到未完成扣2分,到课率低于85%扣0.5分口查病历每月按要求查本科运行病历10份未完成扣1分交接班杳交接班记录本缺一•次扣1分，记录过于简单每例次扣0.5分疑难、危审病例讨论查疑难、危重病例讨论本（与病历对照）缺记录或记录内容有缺项每项扣1分死亡病例报告、讨论杳报告时间、讨论时间（一周内）无报告、超时、无讨论每例次扣1分医疗新技术新业务准入每月

2、查医疗技术准入情况，包插跨科手术和收治病人。发现1例扣5分医疗安全事项登记及预警查临床科室医疗安全记录本，医疗纠纷隐患预警缺登记扣1分，预警不及时（24小时内）扣1分,不及时报告造成不良局面扣2分因原疗质量造成医疗纠纷投诉查医疗安全科记录每一起投诉扣0.5分医疗事故查医疗安全科处理结果登记按医疗事故等级（四级）分别扣8分、6分、4分、2分，按责任程度（四级）分别扣2分、1.5分、1分、0.5分，组合计总分。急诊、会诊制度急诊、急会诊、会诊医师及时到位情况不及时到位，每次扌111分科室应急演练•抢救操作每季度进行一次应急演练为抢救操作考核不举行演练或抢救

3、操作每次扣2分。科主任出差、专家院外会诊登记审批制度科主任出差、专家院外会诊，查医务部皆记本（节假日及夜班查总值班登记本）发现缺登记一次扌II1分（未经登记批准外出会诊者厉果自负）传染病报告制度及时报告（包括肠道传染病的登记、标木留样）未按规定执行，每次扣1分其他医疗制度按工作手册登记情况检查其他医疗制度执行情况违反医疗制度，每例次扣1分工作效率一5分分值项目检查内容扣分方法扣分20分1、平均住院日2、择期手术术前平均住院日3、床位周转次数4、急危重症抢救成功率1、由统计室提供数据2、医务部提供数据3、由统计室提供数据4、出医务部提供数据1、每季度平均

4、住院日与1=1标相比，延长0」天扣0.5分。2、择期手术术前平均住院FI评分方法同平均住院日。3、每月床位周转次数与去年同月平均床位周转次数和比，减少0.1次扣0.2分。4、抢救成功率低于85%者，每降低5个白分点扣1分。医疗核心制度检查一64分考核项目分值考核要点考核方法考核结果得分核心制度知晓情况4分随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人

5、扣0.5分。首诊负责制度4分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣1分。2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣0.5分；无登记扣1分。3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-2分。4、其它每项不合格扣1分。5、对转科、转院流程不掌握的每人扣1分。6、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣0.5分。一「级医师查房制度4分1、

6、各级医师按规定查房；2、查房内容符合耍求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情同意权。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。疑难病例讨论制度4分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。

7、3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；抽杳手术科室、非手术科室《疑难病例讨论木》2010年上半年疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣2分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分会诊制度4分1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；1、抽

8、查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-2分；2、检查医师《会诊记录登记本》、《科间会