国家三级综合医院检查应知应会

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1、关于国家三级综合医院创建及复查的通知职能部门、院属各科室医院等级标志着医院功能、任务、规模、管理水平、质量水平、技术水平、服务水平的综合实力。创建国家三级帀等综合医院将是全面提升我院综合实力，保障人民群众健康和社会经济发展的需要，为确保我院“十二.五”期间做好创建国家三级甲等综合医院工作规范有序，并随时做好迎接三级乙等综合医院复查准备，根据2011版《国家三级综合医院评审标准实施细则》及《国家三级综合医院评审标准实施指南》，结合我院复查、评审参与经验，要求各职能部门、院属各科室认真组织学习本手册，并严格贯彻落实。九O三医院达标办二O—三年七月工作重点及总体要求三乙复查及三

2、级甲等综合医院的创建是我院总体H标战略；是贯彻各项法律规范的重大实践；是促进医院发展的机遇和挑战。各部门、科室本着大运转的原则，紧扣48条核心标准的落实，加强专业相bd的科宗内部、临床一线与职能部门及职能部门Z间的沟通、协调,提高工作效率，加强垂直加水平管理；全院整体划一，团结协作，齐头并进，真正体现全方位监管；部门、科室口评整改重点梳理出部门、科室交叉的工作，根据职责范围、管理能力大小确定牵头部门，重新落实责任；将分解的《国家三级综合医院评审实施细则》的637条款，各职能部门分块采取多种检查方法（个案追踪、系统追踪、地毯式检查等）自查，评价达到C-B-A情况；重点部门、

3、关键环节，反复追踪、贯彻始终；薄弱环节，重点指导，积极帮扶；支撑材料的归类统一规范，职能部门监管支撑材料与临床科室监管内容的对接；发现问题，持续改进。按照《国家三级综合医院评审实施细则》［2011］年版的要求，对各职能部门前六章节的材料质量逐条梳理、审核制作目录并打印资料盒内外标签。具体要求：提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引；计划的制定，按标准要求从五年制定，然后有三年的，再有两年的一年的，季度的,月、周计划等等；无论各种计划、流程、预案、评估报告等材料，都要有原始材料，要求记录的真实性。临床科室主要包括十大项关键性资料1、科室人员构成花名册；2、工作计划；3、工

4、作总结；4、人才培养计划;5、各种制度；6、岗位职责（前瞻性）；7、技术水平；8、实施情况；9、制度落实的记录（所有的原始记录）；10.科室有关的护理和院感。四条具体关键性要求：1、对所有纸质材料统一使用A4纸，不同规格纸张用A4纸表衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料，并有简洁的文字说明4、材料编号要全院统一一律要求准备原件的五项内容：1、科研成果（论文）2、业务数据报表（三方签字）3、病历（死亡、危觅、超过30天、医疗纠纷、大额病历）4、院务会议记录5、总值班记录（所有值班记录都要查）第一部分：等级医

5、院评审相关知识1一、等级医院评审相关政策2二、等级医院评审方式2三、如何快速的准备等级医院评审3四、员工如何应对检查5五、各组检查追踪地图5（-）管理组检査追踪地图（二）病人个案检查追踪地图（三）医疗组检查追踪地图（四）护理组检查追踪地图六、质量持续改进常运用的科学管理工具第二部分：全院员工要重点记忆的内容9一、医院文化与医院管理9二、患者安全目标14三、必须掌握的应急处理23（一）消防安全与火灾应急处理23（二）停电应急处理.24（三）氧气故障应急处理.25（四）停水应急处理.25（五）信息系统故障应急处理.26（六）大规模伤员应急处理流程图27第三部分：各科室细则解读

6、重点内容一、科室管理23二、医疗质量23三、手术管理23四、科室服务23五、患者安全23六、模拟检查重要事项23第四部分：各部门细则解读重点内容.28一、质量管理办公室重要事项28二、医务科重要事项.29三、医院感染管理科重要事项39四、护理部垂耍事项47五、医保办垂耍事项52六、门诊办公室重要事项53七、科教科重耍事项57八、设备科重耍事项65第五部分：“行业规范”与“卫生部专项活动”冃标57一、卫生部八不准28二、卫生厅五不准.29三、医疗质量万里行活动.39四、卫生部三好一满意活动五、优质护理工程六、抗生素专项整治活动七、新医改重点71第六部分：医院公开项日71一、

7、对社会公开71二、对患者公开71三、对员工公开71第七部分：法律法规文件索引附件一：重要电话号码73附件二：临床医技科室电话75附件三：常见危急值第一部分：等级医院评审相关知识一、等级医院评审相关政策（-）等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。（-）等级医院评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等