等级医院检查必备的应知应会

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1、第一章护理管理与持续质量改进第一节护理管理组织218：护理管理组织体系健全检查要点解读及检查方法准备资料(1)护理管理体系建设纳入医院总体发展H标中，冇护理管理规划、年度计划与总结。制定护理部5年发展规划，页院的总体规划中冇护理相关的篇章(护理专业发展方向、人员床护比例、学历结构、培训教育及T部提拔等)(查看相关资料，询问分管领导)1、护理部5年发展规划2、医院的总体规划中有护理相关的篇章(2)健全护理组织管理体系，二级医院实施二级及以上的管理体系，实行分级管理，职责明确。完善护理组织管理架构、各级护理管理人员职责，要求各级人员结合实际阐述职责，查各级职责是否得到落实。

2、(查看相关文件，随机询问各级护理管理人员各1名)1、护理组织架构图2、护理部主任、护士长职责3、全院护士长名册一份(3)分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和协调。要求分管院长每月参与护理部工作会议，有指导及协调的相关记录。(杳看相关资料，随机询问相关人员：询问护理部相关人员、护士长或分管院长具体工作内容)1、护士长会议记录2、护理部例会记录备注：以上记录冇院长作指示的内容(4)冇合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度。完善护理管理人员配置、聘用和考核制度，各科室将制度分级传达到护丄并有记录。查看相关资料，随机询问护士长和护士制度内容及培训过程。1、护理人

3、员的配置制度2、护理人员的聘用制度3、医院员工考核制度4、护理人员分级管理考评制度(5)护士长以上人员接受管理培训，有外出学习培训记录汇总护士长基木信息，包括学历职称，相关的管理培训记录及培训复卬件。查看和关资料，管理者外出学习培训率每年至少达30%以上。1、护理管理人员培训制度2、护士长档案，培训资料、上岗证、学分证等218(4)有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度可能提到的问题有：1、护理人员的配置制度2、护理人员的聘用制度(见人事处文件)3、护理人员分级管理考评制度4、询问护士长或护士护理部会议制度，内容、解决的问题1、护理人员的配置制度(1)床位与护理人员之

4、比在1：0.65以上。（2）病历护士与实际开放床位至少达到0.4：1,其中优质护理服务示范病启达到0.4：1.（3）ICU护士与实际开放床位比达到2.5：1（4）手术室护士与实际开放手术床位比达到3：1（5）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1：22、护理人员的聘用制度（见人事处）3、护理人员分级管理考评制度（1）考评对象：在护理岗位上的所有工作人员（包括临床护士、助理护士、候诊护士、导医等）（2）考评内容和方法：护士考评包括护理部测评及科室考评两个方面，即护士星级和等级评定，内容包括徳、能、勤、绩等。考评方法：由护士长结合平时工作进行考核，每季度综合评价一次，

5、护理部一年总结一次，具体考核内容详见护士考核表。科室绩效考评细则（星级）甲表项H分值内容考核方法结分办法护理质量40—25科室护理质量考核细则，护士长对护士进行检査记分,计算每名护士季度护理质量片进行排名，按一、二、三、四等比例2/10、4/10>2/10、2/10给予40、35、30、25分工作量25-20-15各科來工作量记分办法，护士长根据科室日扌艮，结合护士排班农计算统计每名护士季度总工作量后进行排名，按一、二、三等比例3/10、5/10、2/10给予25、20、15分业务考核20-15-10理论.操作，科室护士长对护士进行考试，每季不少于1次，理论操作权重科室

6、自定毎季结分，按护士成绩按得分高低排序后分为3种等次，人数比例为2/10、6/10、2/10,得分给予20—15—10同事间评估15-12-9-5护士间评估表每季评估•次，护士长发放调查表组织木科室护士互评以得分高低排名，按一、二、三、四等比例2/1（）、4/10、2/10、2/10给予15、12、9、5分加分5科室带教老师+5分扌II分安全护理差错事故评定标准护士长、同事、病人共同检查发现-•般护理缺陷不扣分，全年无缺陷+3分出勤医院各类假期管理办法根据护士排班表、护士请假单扣分，每季总计病假N4天每天扣0.5分，事假每天扣1分，请假一个夜班扣2分（婚假除外）上述假最

7、多每季扣10分星否决投诉医院优质服务规范由投诉办提供投诉色记，山护理部提供每季满意度调査结果因态度问题被投诉或满意度点名为不满意护士等查实一次直接科室一星。安全护理同上同上涉及纠纷者、严重差错以上直接进入一星，出勤同上同I-.木季度请各类假期（派出学习除外）$15天不能进入三星。总评：$90分1.2（三星）M70分；V90分1.0（二星）V70分0.8（一星）科室绩效考评细则（星级）乙表项目分值内容考核方法结分办法护理质量65—50科室护理质量考核细则，护士长对护士进行检査记分，计算每名护士季度护理质量后进行排名，按一、二、三、四等比例2