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时间：2019-11-17
《5-鉴定表样(延长、旧伤复发)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、附件2:东营市工伤职工延长停工留薪期限确认申请表单位名称联系人寸期色冠片一近彩免照姓名性别受伤时间受伤部位临床诊断医院名称用人单位详细地址联系电话邮政编码家庭详细地址联系电话邮政编码身份证号码原停工留薪期个月（自年月日至年月日）损伤部位恢复情况及申请理由工伤职工签名：年月日用人单位意见（盖章）年月日劳动能力鉴定委员会受理意见（盖章）年月日体检情况查体医生签字：年月日医疗卫生专家组鉴定意见专家及组长签字：年月日劳动能力鉴定委员会确认结论（盖章）年月日备注附件3:附件4:东营市工伤职工旧伤复发申请确认表单位名称一寸姓名性别参加工作时间上次鉴定时间上次鉴定结论用人单位详细地址联系电话邮政编码家庭详
2、细地址联系电话邮政编码身份证号码现伤病情况和主要伤病史（含伤病时间、部位、病种、程度及治疗情况等）用人单位意见（盖章）年月日查体记录及诊断意见查体医生签字：年月日医疗卫生专家组鉴定意见根据国家、省有关规定，经医学检查，该同志伤（病）工伤旧伤复发。专家及组长签字:年月日劳动能力鉴定委员会鉴定结论根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经审查，该同志伤（病）工伤旧伤复发。（盖章）年月日
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