【A+版】大型三甲医院自查检查记录

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1、【A+版】大型三甲医院自查检查记录一、医院管理（200分）项目内容要求考核要点分检杳方法检杳结果得分(-)1、严格执行医疗卫1、医院应对全员进行卫生管理41.查阅培训内1、查阅培训内4依法生管理法律、法规和规法律、法规、规章、诊疗护理规范容，包括讲义、学容，包括讲义、学习执业章。和常规知识培训；应严格执行相关习材料及签到等；材料及签到等均有；(252、各项规章制度和法律、法规和规章。杳卫生行政部门执无发布非法广告。)岗位责任制健全。2、医院应健全各项规章制度，4法记录；查是否发3、加强各科室服务完善岗位责任制，并有监督考评办布非法广告。能力建设

2、，提供与其功法及整改措施。2、查医院及科能任务相适应的医疗服3、医院应制定加强科室服务能4室各项规章制度及务。力建设计划及措施方案；科室服务岗位责任制度汇4、按照卫生行政部能力比首次评审有提咼。编；查考评办法及门核准的诊疗科目执4、医院诊疗科目应经过卫生行5整改记录内容。3、业，严禁使用非卫生技政部门核准；严禁将科室或房屋出查计划及实施记术人员从事诊疗活动。租、承包给非本医疗机构人员或其录；抽查一般科室5、专业技术人员具他机构；严禁使用非卫生技术人员和重点科室提供服备相应岗位的任职资从事诊疗活动。务能力与首次评审格，不得超范围执业。4时的变化。

3、5、专业技术人员任职资格及执4、查执法记录6、医务人员严格遵业范围符合要求；无超范围执业；及现场查诊疗科守医疗卫生管理法律、院内外会诊符合相关规定。目；查是否存在出法规、规章、诊疗护理4租、承包科室；随规范和常规。机抽查病历，查医6、医护人员应掌握《执业医师疗活动是否由合法法》、《传染病防治法》、《医疗事故执业医师完成。1、医院管理组织处理条例》、《护士管理办法》、《病5、抽杳医务人机构设置满足医院各项历书写规范》、《医务人员行为规范》4员技术档案、专业（二）管理工作需要，合理、等卫生法律法规各科室应建立《XX技术职务任职资格组织咼效。科常见疾

4、病诊疗护理规范》。证书及执业证书；机构2、医院实行院长1、应健全医院管理系统,合理查院内外会诊制度和管负责制，院级领导把主设置组织机构，做好部门间工作衔执行记录。理要精力用于医院管理工接；各管理部门工作计划和管理制6、随机抽杳医(20作，积极推进医院管理度完善，实施方案及考评方法合理4护人员对卫生法律)职业化进程。规范；医务科、门诊部、护理部等法规及自己所在专医疗质量管理部门责权明确。业的诊疗护理常规3、院级领导接受2、医院实行院长负责制，医院的掌握情况；实地设区的市级以卜卩牛行领导班子成员职责明确、各司其责；考察临床基本操作政部门组织的医院管

5、理院级领导应以医院管理为主，摆正3是否规范。专业知识培训，了解和与其原专业工作的关系，院长目标1、核杳医院的掌握国家有关卫生管理责任制明确，以医疗质量与病人安组织机构设置；查法律、法规和规章以及全的持续改进为主。阅人事部门医疗管有关卫生政策。3、院级领导应接受相关卫生管理组织机构设置文4、建立院、科两理法律、法规、规章和有关卫生政3件；杳工作计划、级管理责任制，落实奖策及最新管理理论知识培训，了解管理制度及相关部惩制度。和掌握相关内容。门的责权是否明5、制走年度工作3确；查质量管理部计划和中、长期发展规划并组织实施。4、应健全两级管理责任制，有

6、考核和奖惩落实记录；医院与科室3门职责。2、查阅院长及6、职工对医院管理应签定责任状，实现全方位责任管分管院长工作计划组织机构和领导工作满理。及实施记录；检查意。5、医院有科学、持续改进的医5院长行政查房、院1、各科室人力资源院发展规划和高效、可行的年度工长办公会、院长接（三）配备合理并满足工作需作计划,并组织实施。待日、院长主管工人力要，专业技术人员应当6、院级领导及职能部门能有效作会等工作记录。资源具备相应岗位的任职资地组织医疗服务，保证医疗质量；3、查阅院级领管理格。财务、后勤等部门能积极为临床工导接受培训的有关(40作服务；满意率＞90

7、%。证明；考核院级主)1、医院能按照国家有关规定和管领导有关卫生管医院实际需要合理配备相关人员。3理法律、法规、规2、各管理部门负卫生技术人员占全院职工总数n章、卫生政策以及责人应当接受相应管理80%z床位卫技人员＞1:1.05,全最新管理理论知识和法律、法规、规章等院护理人员占卫生技术人员总数的5的掌握情况。管理知识培训。50%,医师与护理人员之比为1:2,4、检杳相关制3.5tvT牛专业病房护士与床位比》0.4:1;配备副度、实施方案、评技术人员梯队建设制高职以上职称的科主任；医务科（含价指标及奖惩措施度、继续教育制度并组投诉办）按不低于核

8、定床位0.7人/和相关工作记录。织实施。百床的比例配备工作人员，医务科45、查阅医院发长要求临床副高以上职称。展规划、年度工作2、医院应组织或派出各管