【A+版】大型三甲医院自查检查记录.doc

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1、【A+版】大型三甲医院自查检查记录【A+版】大型三甲医院自查检查记录一、医院管理（200分）项目内容要求考核要点分检查方法检查结果得分（一）依法执业（25）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、各项规章制度和岗位责任制健全。3、加强各科室服务能力建设,提供与其功能任务相适应的医疗服务。4、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,1、医院应对全员进行卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规知识培训；应严格执行相关法律、法规和规章。2、医院应健全各项规章制度，完善岗位责任制，并有监督考评办法及整改措施。3、医院应制定加强科室服务能力建设计划及措施

2、方案；科室服务能力比首次评审有提高。4、医院44451、查阅培训内容，包括讲义、学习材料及签到等；查卫生行政部门执法记录；查是否发布非法广告。2、查医院及科室各项规章制度及岗位责任制度汇编；查考评办法及整改记录内容。3、查计划及实施记录；1、查阅培训内容，包括讲义、学习材料及签到等均有；无发布非法广告。4【A+版】大型三甲医院自查检查记录【A+版】大型三甲医院自查检查记录严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。5、专业技术人员具备相应岗位的任职资格,不得超范围执业。6、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。１、医院管理组织机构

3、设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。２、诊疗科目应经过卫生行政部门核准；严禁将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构；严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。5、专业技术人员任职资格及执业范围符合要求；无超范围执业；院内外会诊符合相关规定。6、医护人员应掌握《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、《病历书写规范》、《医务人员行为规范》等卫生法律法规；各科室应建立《XX科常见疾病诊疗护理规范》。1、应健全医院444抽查一般科室和重点科室提供服务能力与首次评审时的变化。4、查执法记录及现场查诊疗科目；查是否存

4、在出租、承包科室；随机抽查病历，查医疗活动是否由合法执业医师完成。5、抽查医务人员【A+版】大型三甲医院自查检查记录【A+版】大型三甲医院自查检查记录（二）组织机构和管理（20）医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。３、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。４、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。５、管理系统，合理设置组织机构，做好部门间工作衔接；各管理部门工作计划和管理制度完善，实施方案及考评方法合理规范；医务科

5、、门诊部、护理部等医疗质量管理部门责权明确。2、医院实行院长负责制,医院领导班子成员职责明确、各司其责；院级领导应以医院管理为主，摆正与其原专业工作的关系，院长目标责任制明确，以医疗质量与病人安全的持续改进为主。3、院级领导应接受相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及最新管理理论知识培训，了解和掌握相关内容。4333技术档案、专业技术职务任职资格证书及执业证书；查院内外会诊制度执行记录。6、随机抽查医护人员对卫生法律法规及自己所在专业的诊疗护理常规的掌握情况；实地考察临床基本操作是否规范。1、核查医院的组织机构设置；查阅人事部门医疗管理组织机构

6、设置文件；查工作计划、管理制度及相关部门的责权是否明确；查质量管理【A+版】大型三甲医院自查检查记录【A+版】大型三甲医院自查检查记录（三）人力资源管理（40）制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。2、4、应健全两级管理责任制，有考核和奖惩落实记录；医院与科室应签定责任状，实现全方位责任管理。5、医院有科学、持续改进的医院发展规划和高效、可行的年度工作计划，并组织实施。6、院级领导及职能部门能有效地组织医疗服务，保证医疗

7、质量；财务、后勤等部门能积极为临床工作服务；满意率＞90%。1、医院能按照国家有关规定和医院实际需要合理配备相关人员。卫生技术人员占全院职工总数≥80%，床位:卫技人员≥3535部门职责。2、查阅院长及分管院长工作计划及实施记录；检查院长行政查房、院长办公会、院长接待日、院长主管工作会等工作记录。3、查阅院级领导接受培训的有关证明；考核院级主管领导有关卫生管理法律、法规、规章、卫生政策以及最新管理理论知识的掌握情况。【A+版】大型三甲医院自查检查记录【A+版】大型三甲医院自查检查记录各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。3

8、、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。4、聘用的三级医师结构合理。5、护理人员的数量与