《论文_黄煌教授临证思维特点探析(定稿)》

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1、黄煌教授临证思维特点探析温兴韬1,杨大华2(1安徽省郎溪县中保院，安徽郎溪242100:2江苏省东海县温泉医院，江苏东海222300)关键词:临床经验;思维特点;经方;方证;药证中图号:R25文献标识码:A文章编号:1000-5005(2000)04-0242-02笔者在南京进修期间，有幸随南京中医药大学黄煌教授侍诊。兹就本人侍诊的切身体会,对黄老师的临证思维特点作一探析。1以经方为本，注重加减黄老师用经方注重灵活加减。他说经方的结构非常严谨，药味稍变或只是剂量稍变则主治功效即随之而变，如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤3剂仅剂量稍变则主治功效便不同。经方的加减包含着很深的学问，仲景原文中对小

2、柴胡汤、四逆散、小青龙汤等方的加减变化作了很详尽的描述,示后人以规矩法则。只有真止掌握经方加减的规律，才能止确运用经方，并能在临床适吋地根据具体病证而创制新方，不至于陷于一-知半解地套用经方。如原文中小柴胡汤的加减变化虽多，但柴胡、廿草始终未减，可知柴胡、廿草是木方的核心，抓住这一特点,才能更进-步掌握该方的加减变化及临床运用。又如，桂枝汤或加黄便或加大黄，而无黄罠、人黄同川之方;白虎汤可加人参而不配黄罠等。他认为这是经方加减的上乘境界,是深入研究运用经方的关键所在。2坚持六经辨证黄老师认为中医的辨证体系虽多，但对学习运用经方來说，还是六经辨证最为适川。六经辨证最显著的特点就是据证用药，不揣度

3、用药，即所谓“有是证用是药”。经文中多半是对病证的直接描述，几个典型症状的组合便予以某方某药,或据某一症而加或减某药。如仲景使用附子多见脉微细，但四逆散证亦可见此脉,不可因此而川附子。亦不可一见项背强便加葛根,所谓“但见一证便是”不可机械地去理解。再如经文屮常提到悸，而仲景或用黄连，或用龙骨牡蛎，或用桂枝、茯苓，都应仔细区别。临证应特别重视经文中所描述的各种症状，如恶风、汗出、心下痞、少腹不仁、心悸、脐下悸、气上冲胸等。这些症状的出现与否对西医的治疗往往并无甚意义，而对正确应用经方却有着极大的价值，这是决定经方疗效的一个重要因素。如心下痞满，按Z痛茯则不论身体虚羸与否皆不宜单用补法。强调要止确

4、理解这些症状含义，并能在临证时准确识别，选方用药才不致误入歧途。3明辨方证药证药证是药物的应用指征，方证是方剂的应用指征。弄淸了方证、药证，辨证论治才能有的放矢。仲景使用茯苓，多见于眩悸、口渴、小便不利，使用白术多见于口渴、小便不利、眩晕、四肢沉重、疼痛、心下逆满、浮肿等证。而未言脾虚用何药、气虚用何药。强调要从病人的客观指标上对病情进行认识，避免主观臆测与推理。除上述药证外，黄老师使用H术、茯苓多见于淡嫩胖大Z舌。黄英、人参通常都认作是补气药，而黄老师认为两者的药证有较大的区别，不可混用。黄诜主治汗出而肿，且见形体黄胖、肉松软、腹壁软弱无力等证。而人参主治体液不足，多见形体消瘦、腹肌坚紧Z人

5、,证见心下痞硬、呕吐脉沉迟烦渴等。临床不可忽视两者的鉴别运用。不能认为某患者是气虚则随便用人参或黄便。4强调体质辨证不同的体质是产牛证型的物质基础，所以体质为本，证候为标，因此辨别体质是第一位。黄老师经过长期的临床研究，发现了某些药物与特定的体质有着相对应的关系。提出了临床常见的5种体质类型，即“桂枝体质、柴胡体质、麻黄体质、人黄体质、黄罠体质”。体质的识别，主要是根据患者体型、肤色、脉彖、腹证、舌彖等比较客观的体征,结合患者平时好发的症状来判断。不同体质类型的人具有对不同疾病的易感性和不同的反应状态。所以辨别不同的体质是临床取效的关键所在，为正确选方川药提供了捷径。如证见体型偏瘦、面色青黄、

6、缺乏光泽、皮肤干燥、肌肉坚紧、舌质坚老暗而有紫点、脉弦细等屈柴胡体质，若并见寒热往来、胁满、口苦等柴胡证则可选用以柴胡为主的方剂。3重视运用腹诊腹诊是中医四诊的重要组成部分，不可偏废。在仲景原文中，可以看出不少腹诊内容，历代名医亦有阐述。黄老师临证时注意运用腹诊，他认为通过腹诊能够更宜接、更迅速、更客观、更真实地反映脏腑经络、气血津液等方而的病理变化。尤其在诊断和鉴别胸腹部疾病、辨别证候、指导治疗等方面更具有其它诊法所无法替代的作用。如仲景所论述的大小结胸证、痞证、蓄血证、胸胁苦满证等，都只有靠腹诊才能做出止确的诊断和鉴别;而口腹诊还具有客观性强、垂复性高的特点，可补舌诊、脉诊Z不足。黄煌教授

7、学术思想述要杨大华，杨健（南京中医药大学成人教育学院，江苏南京210029）摘要:黄煌教授是知名中医学者，对中医学许多问题都有独到见）W。通过対黄教授在行医理念、仲景学说的治学观、体质辨证、辨证粘神、屮医学的定位和学习等方面进行论述，冀以全面反映其学术思想。关键词:黄煌;行医;方证相应;体质辨证;辨证精神中图号:R249.7文献标识码：E文章编号：1009-3222（2004）01-0043-03