黄煌教授09年临证医案

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1、黄煌教授09年临证医案20090001原发性胆汁性肝硬化某女，46岁。初诊日期：2009-01-06。体型中等偏瘦，面黄。原发性胆汁性肝硬化8个月，目前口服熊去氧胆酸片。疲乏，腰痛，皮肤痒，鼻涕多，巩膜黄染，大便栗状，脚易抽筋，腹肌不紧张，舌紫暗。前做油漆工。哥哥红斑狼疮。患者担心病情进一步发展，信心不足，极度焦虑。2008-12-31张家港某医院检查：总胆红素49.3mmol/L，直接胆红素21.5mmol/L，谷丙转氨酶69U/L，谷草转氨酶76U/L，谷氨酰转肽酶198U/L，球蛋白40.3g/L，甘油三酯1.9mmol/L，总胆固醇7.4mmol/L，高密度胆固醇0.8mm

2、ol/L。黄师述，前面有一同病患者，疗效确切。师兄黄波述两位患者症状极为相似，都是身痒、腰痛、大便干结、巩膜黄染、乏力，脚抽筋。师徒二人相视一笑，黄师欣然处方：【1】黄师处方,仅供参考    赤芍50g  白芍50g  生甘草10g  30贴嘱其停服西药。刘按：此案作三点解说，提一疑问：第一、方证鉴别很重要。患者腰痛、大便干结、乏力、脚抽筋、舌紫暗、体瘦等情况，可以看到明显的芍药证。身痒、巩膜黄染、面黄明显是黄疸引起。第二、药味并不是越多越好。开始提到的另一病人，曾经他处服用中药包括有些经方。黄师用简单的芍药甘草汤却有显效。疑问是：同样有芍药甘草，夹杂在其他中药里面，为什么效果不理

3、想呢？第三、用芍药甘草汤只是针对目前病情。20090002突发性胸闷心慌案081115某男，63岁初诊突发性胸中窒闷，疑"心梗"入院治疗不解。刻诊：发作性胸闷、心慌，伴失眠、纳差，易腹胀。舌红苔薄，舌苔见两条平行白线，其人体型中等偏瘦，八字眉，眼角、嘴角均下垂。目光有神，心思谨慎，每次挂号都在前两名。说话时总把头歪向左边，目光不看对方，仿佛自言自语。处方一【半夏15  厚朴15  茯苓15  苏梗15    陈皮10  生甘草3竹茹10  枳壳15  栀子15  瓜蒌皮15  连翘15  干姜6  红枣20  单位g48】081122二诊，药后舒服，失眠好转，腹胀消失，仍偶有胸闷心

4、慌。原方7*2剂081206药后睡眠尚可，仍偶有心慌，查体：前列腺炎；发作时自觉心有下坠感，叹气可缓解，剑突稍上部压之不适。处方二【半夏15  厚朴15  茯苓15  苏梗15  枳壳15  栀子15  黄芩10  连翘15  单位g】081220服药两天后胸部舒适，睡眠佳，有梦，情绪好转。大便正常，偶有粘液。舌暗红苔薄，心率：84.原方减半服刘按：从症状和病史上看：还是和初诊时主诉心慌、胸闷有关，只是程度明显减轻，伴随症状消失；从部位上看：心慌、心下不适、剑突稍上部压之不适；从精神上看，患者目光有神、心慌、心下不适而叹气缓解、剑突稍上部压之不适、原先的失眠、脉数等，可看出患者有焦

5、虑情绪。以上都是应用除烦汤的指征。除烦汤也可以治疗小便涩痛者，如果小便黄可以合六一散。尿路感染如用猪苓汤，黄师也会根据情况选择加入山栀子、连翘、黄芩、黄柏等。患者查体发现有前列腺炎，而门诊时没有不适症状，处于兼治地位。正如zillion先生所言，本案患者“热象”不典型。此处选用除烦汤，是综合评判后的一种治疗方案。半夏线，主要是口腔内多稠黏液体，在舌体离开上腭时，在最后分离处这些稠黏液体停留所致。因舌体中间凹陷，上腭穹型，所以不在舌体正中，而在两边对称。临床上应该注意患者是否刚刚进食、是否舌苔厚腻、苔白或黄、舌体颜色、舌体胖瘦、舌面润燥、是否味觉异常等，综合分析是否用半夏。20090

6、003某典型方证案某女，55体型中等偏胖，身体结实，比较开朗。面白稍青，唇暗。【初诊：2008-12-13】嘴麻舌麻日久。胸闷、心慌，胸痛为压榨性，牵及后背；不易入睡，看书至困倦方可入睡，半夜醒来则难以继续；四肢冰凉多年；头胀痛如戴帽；燥热，夜间脚伸被子外；腿抽筋，无力；时腰酸；大便偏干；舌暗后部苔黄，胃口尚可。右胁按之胀痛甚。肾结核史，遗留小便隐血多年，偶有肉眼血尿。黄师告诉患者，她的症状比较典型，可以作为教学案例，取得疗效并不难，提笔处方【1】柴胡10  白芍12  枳壳12  甘草3  当归12  川芎10  桃仁12  红花6  单位g。14贴【二诊：2008-12-30】

7、服上药后舌麻嘴麻消失，胸闷、心慌、胸痛亦无，精神也好多了。睡眠已正常，夜间会醒，但是可很快入睡。腰还酸；大便偏干，羊屎状，自诉常忘记大便；平时喝水多。六年前绝经。舌暗。处方：原方30贴。火山：48引用1：八味逐瘀汤A：方证：由柴胡证、芍药体质证、瘀血体质证三部分有机组成。1、柴胡证胸胁或胸骨段疼痛（自觉痛、压痛、触痛、叩痛、牵扯痛、走动时疼痛等)，闷胀。2、芍药体质证容易紧张、性子急、给人压迫感、面部肌肉偏紧、腹肌偏紧、小腿易抽筋、四肢肢端冰凉。3、瘀血体质证面部皮肤