青少年科学dv申报书

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1、附件3.6河南省青少年科技创新大赛青少年科学DV作品申报书作品名称：申报人：所在学校：指导或协助完成人：作品申报类别：（请在确认的类别上划“√”）□小学生作品□个人作品□初中生作品□集体作品□高中生作品河南省青少年科技创新大赛组织委员会制4A．申报人、指导或协助完成人情况第一申报人姓名性别民族出生年月申报者照片学历类别□小学生□初中生□高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)第二申报人姓名性别民族出生年月申报者照片学历类别□小学生□初中生□高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭

2、住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)第三申报人姓名性别民族出生年月申报者照片学历类别□小学生□初中生□高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)指导或协助完成人姓名性别工作单位职务或职称专业领域联系电话4B．作品情况作品名称学科类别素材时长作品时长拍摄设备拍摄地点剪辑、后期制作使用设备与软件作品简介(限300字以内)申报人确认事宜申报人同意无偿提供作品及申报资料给主办单位在公开场合播映或由主办单位编入获奖作品汇编。同时，申报人亦享有公开发表自己作品的权力。申报人

3、签名：监护人签名：4C．申报资料作品申报材料1．作品数据光盘张，内有DVD格式视频文件个，文件大小MB。2．作品申报书份，□是（□否）已与附件材料装订在一起。3．附件材料：（1）作品创意说明页；（2）拍摄脚本和解说词页；（3）活动日志页；（4）活动心得体会页；（5）遇到的问题及解决办法页；（6）其它（请注明）页。D、市级推荐机构审查及推荐意见省级推荐机构审查及推荐意见该作品申报人均为在校中、小学生（含中专和技校学生），作品必须是从当年7月1日往前推不超过两年时间内完成的。。我们已要求该作品申报人所在学校对其申报材料做了审定，内容属实，同意上

4、报参加第届河南省青少年科技创新大赛展示活动。市级推荐机构负责人签名：（市级推荐机构盖章）年月日备注4