青少年科学影像作品申报书

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1、特别说明：请将申报书第一页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。附件2.6河南省青少年科技创新大赛青少年科学影像作品申报书作品名称：刷刷车申报人：程晓阳所在学校：安阳市XX关小学指导或协助完成人：_JCX作品申报分组：（请在确认的类别上划“V”）V□小学生作品□个人作品□初中生作品□集体作品□高中生作品作品类别：J□科学DV□科普动漫河南省青少年科技创新大赛组织委员会制A.申报人、指导或协助完成人情况申报人姓名程晓阳性别民族汉出生年月2006.8.20申报者照片学历类别V□小学生□初中生□高中生年级四年级学校全名安阳市南关小学学校电话2965231学校地址安阳市文峰区德隆街中段南关小

2、学邮编455000家庭住址安阳市文峰区相州路213号院家庭电话13523331794家长姓名李海霞与申报者关系母亲工作单位及其职务（或职称）无第二申报人姓名性别民族出生年月申报者照片学历类别□小学生□初屮生□高屮生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务（或职称）第三申报人姓名性别民族出生年月中报者照片学历类别□小学生□初中生□高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务（或职称）指导或协助完成人姓名性别1：作单位职务或职称专业领域联系电话翟萍女安阳市南关小学中小学二级英语13608627002B.作

3、品情况C.申报资料1.作品数据光盘丄张，内有DVD格式视频文件1个,文件大小197MB。2.作品申报书2份,□是（"口否）已与附件材料装订在一起。3.附件材料：（1）作品创意说明2页；（2）拍摄脚本和解说词1页；（3）活动口志1页；（4）活动心得体会1页；（5）遇到的问题及解决办法页；（6）其它（请注明）页。省级推荐机构审查及推荐意见D、市级推荐机构审查及推荐意见该作品中报人均为在校中、小学生（含中专和技校学生），作品必须是从当年7月1日往前推不超过两年时间内完成的。。我们已要求该作品申报人所在学校对其申报材料做了审定，内容属实，同意上报参加第届河南省青少年科技创新大赛展示活动。市级推荐机

4、构负责人签名:（市级推荐机构盖章）备注