2008年“广西青少年科学DV评选活动”申报表

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1、附件22008年“广西青少年科学DV评选活动”申报表作品名称：申报者：所在学校：指导或协助完成人：作品申报类别：（请在确认的类别上划“√”）□小学生作品□个人作品□初中生作品□集体作品□高中生作品广西青少年科技创新大赛组织委员会制A．申报者、指导或协助完成人情况第一作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别□小学生□初中生□高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)署名作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别□小学生□初中生

2、□高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)署名作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别□小学生□初中生□高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)指导或协助完成人姓名性别年龄专业所在单位职务或职称联系电话资格确认1．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。2．本作品是申报者在两年内后独立（含在教师或家长指导或协助下）完成的科学DV作品。辅导教师（班主任）签名：学校学

3、籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名：年月日B．作品情况作品名称学科类别素材时长作品时长拍摄设备拍摄地点剪辑、后期制作使用设备与软件作品简介(限500字以内)申报者确认事宜申报者同意无偿提供作品及申报资料给主办单位在公开场合播映或由主办单位编入获奖作品汇编。同时，申报者本人亦享有公开发表自己作品的权力。申报者签名：监护人签名：作品申报材料1．作品数据光盘张，内有DVD格式视频文件个，文件大小MB。2．作品申报表份，□是（□否）已与附件材料装订在一起。3．附件材料：（1）作品创意说明页；（2）拍摄

4、脚本和解说词页；（3）活动日志页；（4）活动心得体会页；（5）遇到的问题页；（6）解决问题的办法页；（7）其它（请注明）页。C．申报资料D、市级组织机构审查及推荐意见市级组织机构审查及推荐意见我们已要求该作品申报者所在学校及其上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报。市级评委会负责人签名：市级组织机构盖章市级组织机构负责人签名：年月日备注