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1、国外医学外科学分册2005年1月第32卷第1期SurgeryForeignMedicalSciences,January2005,vol.32.No.139综述气腹对系统及肝脏血流动力学的影响高峰陶凯雄摘要气腹对于机体血流动力学影响的病理生理机制十分复杂,与气腹压力、灌注气体、体位、持续时间等均有关。现就气腹对于系统及肝脏血流动力学的影响及主要相关因素的作用作一综述。关键词气腹系统肝脏血流动力学腹腔镜手术以其创伤小、痛苦小、术后恢复快、程度、基础循环功能状态和血容量有关。正常血容住院时间短等优点,
2、深受患者欢迎,现已广泛临床开量状态下,腹内压(IAP)增加但低于10mmHg时,展,其中腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性外可促使腹腔内脏器和下腔静脉血回流,静脉回心血科疾病的金手术!。一般采用气管插管、静脉复合量增加,CO可增加;当IAP超过20mmHg时,下腔全身麻醉,气腹压力较高(11~15mmgH),手术时静脉受压,腹腔内脏器和下腔静脉血回流受阻,并有间较长,气腹对机体生理影响日益受到临床医师和胸内压升高,表现为中心静脉压(CVP)升高、心脏充麻醉师的重视。现阶段,腹腔镜手术的主要特点是盈压力升高,但前负荷减少,并且CO2对心肌有直建
3、立气腹,由此:(1)腹内压(intraabdominalpres接抑制作用,及肺动脉压增加、平均动脉压升高、外sure,IAP)升高;(2)发生高碳酸血症(hypercapnia)、周血管阻力增加所致的心脏后负荷增加,心指数酸中毒(acidosis)可能;(3)术后解除气腹时引发缺(CI)减小,每搏量(SV)减少,CO下降。而若形成高血再灌注损伤;(4)并发气体栓塞、纵隔气肿、气胸、碳酸血症兴奋交感神经,心输出量下降反射性使心皮下气肿等可能。在此主要概括气腹对系统及肝脏率(HR)增快,一定程度上可代偿心输出量不足,最[2]血流动力学的影响。
4、后心输出量变化不大或仍降低。Joris等发现141.气腹对系统及肝脏血流动力学作用mmHg气腹压下MAP升高35%,CI减小20%,以常见的CO2气腹为例,通过增加腹内压和血PVR和SVR分别增加90%和65%,RAP和PCWP中二氧化碳含量及继发的神经兴奋性、内分泌激素分别增加20%和56%,而HR无明显改变,CO减[4]水平改变,而影响血流动力学,包括:∀气腹间接增少。Sch%afer等观察到4和10mmHg气腹压下,高颅内压,中枢神经产生调节反应;#气腹激活神经CO和MAP显著降低,分别为20.5%~25%和14.反射;∃气腹诱导血儿茶
5、酚胺、前列腺素、血管加压8%~18%。腹内压相同,心输出量的变化与机体有[1]素、肾素血管紧张素增加。效循环血量有关。另外,因灌注气体IAP升高1.1系统时,腹膜膨胀,刺激腹膜牵张感受器,通过迷走神经[1~4,25,26]反射引起心率减慢,如不及时纠正可致心脏停搏。(1)系统血流动力学腹内压升高,压迫腹主动脉、腹内脏器血管,同时血中收缩血管物(2)CO2的吸收及排出障碍正常情况下,组质浓度明显升高,引起肺血管阻力(PVR)和外周血织和血液中的CO2浓度受多种因素影响,包括细胞管阻力(SVR)增加,平均动脉压(MAP)升高,肺动代谢率、
6、局部及系统的血流灌注、机体酸碱缓冲系脉压(PAP)增加,肺毛细血管楔压(PCWP)增加。统、肺功能等。CO2气腹促进腹膜吸收外源性CO2;心输出量(CO)受心脏前负荷、后负荷及心率、心肌同时气腹压力将膈肌推向胸腔,胸内压增加,肺顺应收缩力的影响。气腹对CO的影响,与腹内压增加性下降,潮气量TV下降,通气量减少,阻碍了CO2的排出。随着IAP的继续升高,压迫腹膜毛细血作者单位:430022武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院腹管,阻碍了CO2的吸收,但在气腹减压时毛细血管腔镜外科中心40国外医学外科学分册2005年第32卷第1期Surg
7、eryForeignMedicalSciences,January2005,vol.32.No.1重新开放,CO2吸收明显增多。因气腹压力、手术时内腺苷血流清除减弱,动脉阻力部位的局部腺苷浓间、有否皮下气肿或气胸、术前心肺功能状况、麻醉度增加,肝内动脉扩张、阻力下降,肝动脉血流增加,等的差异,一部分不耐受的患者将发CO2蓄积,使有助于维护全肝血流的稳定,提高氧供、维护肝脏功PaCO2明显升高而致高碳酸血症、酸中毒。高碳酸能。尽管如此,全肝血流改变主要与门静脉血流变血症直接抑制心肌收缩,抑制平滑肌收缩使小动脉化有关,由于门静脉血流更易受到高腹内
8、压的影响,扩张;所致酸中毒间接引起肾上腺素、去甲肾上腺素多数报道全肝血流量(totalhepaticbloodflow,[4~7,10]和儿茶酚胺等分泌增加,兴奋心
