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1、中国医疗卫生改革的挑战中国医疗卫生改革的挑战中国医疗卫生改革的挑战中国医疗卫生改革的挑战中国医疗卫生改革的挑战中国医疗卫生改革的挑战中国医疗卫生改革的挑战中国医疗卫生改革的挑战中国医疗卫生改革的挑战中国医疗卫生改革的挑战城镇医疗卫生改革面临的问题
目前正在推进的城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷,发展前景不容乐观。
问题一:
在医疗保险制度中引入积累制的个人账户,不符合医疗保险制度设计的基本原则。
其一,医疗保险所依据的基本原则是社会共济,个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。
其二,个人的医疗卫生服务需求是随机性的,不可能先
2、积累后消费;引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看,除新加坡外,世界上没有一个国家在医疗保险(保障)制度中引入个人账户。况且,新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自付部分;而在中国,却要求个人账户支付平时的门诊费用,这种“大病统筹,小病自费”的制度设计,违背了“预防为主”的医学规律。
问题二:
现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员,将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这导致如下结果:一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障,个人及家庭面临的医疗风险难以化解,从而带
3、来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下,无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。
问题三:
现行医疗保险制度设计及相关配套措施,没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题,以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下,维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中,就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩,不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。
长此以往,医疗保险事实上就演变成自愿参加的,且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下,有关制度
4、转而将控制重点改为患者,通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定,实施对患者的全面经济限制,以至于能够进入该体系的参保者,也无法得到应有的保障。
另外,现行医疗保险设定的统筹层次过低,以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中,也存在保障标准上的差异,影响到制度的公平性。
上述问题的存在,影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果,继续推行下去的难度很大。
新型农村合作医疗制度的缺陷
在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度普遍失败的情况下,中央政府的有关部门于2003年出台了新型农村合作医疗制度
5、的改革思路,明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷。
问题一:
农村居民自愿参加并需要按年度交纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛,以至于最贫困的农村居民,通常也是最需要帮助的人,必然因为缺乏交费能力而无法参加。这与社会(医疗)保障制度需要突出对经济弱势群体保护的—般性原则是明显矛盾的。另外,自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分,难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。
问题二:
政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥,能够参加的是农村中相对
6、富裕的群体。在这种情况下,政府对参保者的财政补贴,就变成了一种典型的逆向转移支付,加剧了农村医疗卫生领域的不平等,违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。
问题三:
保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任,也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中,真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看,对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。
问题四:
与城镇医疗保障制度设计
7、一样,新型农村合作医疗制度设计,缺乏医疗服务体系改革的同步支撑,以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的,但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。
问题五:
缺乏组织能力和管理成本上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后,以县为单位集中审核、报销。表面看来,统筹层次已经很低了。但中国的实际情况是,绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口,且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户,县政府
8、是否有足够的组织能力,管理成本有多高,都值得进一步研究。
相关做法也需要进一步商榷
近年来对医疗卫生
