乙肝个案调查表

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1、乙肝个案调查表（根据乙肝全国监测试点方案）病例编号：（此项为“病例所在县区编码+患者出生日期”，共十四位，如北京市通州区编码110112患者出生日期为2013年1月8日，则编码为11011220030108）所在县区编码：调查单位类别：医疗机构疾控机构A基本情况A1患者姓名：（患儿家长姓名：）A2性别：男女A3出生日期：年月日A4名族：汉族蒙族藏族④维吾尔族⑤壮族⑥回族⑦满族⑧其它（请注明）A5文化程度：①小学及以下②初中③高中（中专）④大专⑤本科及以上A6婚姻：①未婚②已婚③离异④同居⑤丧偶A7现住址：湖北省孝感市孝昌县，联系电话A8居住类型：城镇农村A9诊断单位类

2、别：①村级医生②乡镇医院③县区级医院④地市级医院⑤省级医院B既往免疫使B1乙肝免疫使B1.1是否接种过乙肝疫苗吗？①否②是③不清楚B1.2如果接种过乙肝疫苗，打过几针？1针2针3针④超过3针⑤不清楚B1.3如果接种过乙肝疫苗，请填写接种时间：第一针：年月日第二针：年月日第三针：年月日B1.4接种过乙肝疫苗最后一针1-2月后，是否检测过抗-HBs？未检测阴性阳性④检测，但记不清楚B1.5您是否接种过高效价免疫球蛋白？从未接种过接种过不清楚B1.6乙肝高效价免疫球蛋白接种时间？年月日B2甲肝免疫使B2.1既往是否接种过甲肝疫苗？否是不清楚B2.2甲肝疫苗种类？减毒活疫苗灭

3、活疫苗不清楚B2.3接种甲肝疫苗的次数？1次2次以上记不清B2.4甲肝疫苗接种时间？第一针：第二针：B2.5您是否接种过甲肝丙种球蛋白？否是不清楚B2.6甲肝丙种球蛋白接种时间？年月日B3既往肝病史B3.1您是否曾经被明确诊断过以下“肝病”？①否②甲肝③丙肝④戊肝⑤肝硬化⑥肝癌⑦酒精性肝病⑧脂肪肝⑨其他（注明：）B3.2如果你曾经被诊断过乙肝，请继续填写如下问题B3.2.1初次诊断时间：年月日B3.2.2临床诊断为：病原携带者急性乙肝慢性乙肝B3.2.3诊断单位：①村级医生②乡镇医院③区县级医院④地市级医院⑤省级医院C危险因素暴露史C1日常密切接触者中是否有乙肝病人或

4、表面抗原携带者？无有不知道C1.1如有，是谁？（可多选）母亲父亲配偶④性伴侣⑤子女⑥兄弟姐妹⑦其它（请注明：）C2是否与他人共用剃须刀？否是C3是否与他人共用牙刷？否是C4有无手术治疗史？否是C5有无拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史？无有C6有无介入性（胃镜、肠镜、纤维镜、腹镜）医学诊疗史？无有C7有无输血（或血制品）史？无有C8有无有偿献血史？无有C9有无针灸治疗史？无有C10有无与他人共用注射器史？无有C11您曾去美容院做过创伤性治疗（纹眉、眼线、唇线、纹身、打耳洞）吗？无有C12您经常去理发店修面或刮胡须吗？①从不②1次/周③2次/周④3次/周⑤3次以上/周C13您

5、经常去洗浴场所或足浴店修脚吗？①从不②1次/月③2次/月④3次/月⑤3次以上/月C14有无血液透析治疗史？无有C15如是医务人员，是否接触血液标本？无有C15.1接触频次：①每周一次②2-3次/周③4-5次/周④≧5次/周调查单位：调查者：调查时间：年月日审核者：C1.1如有，是谁？（可多选）母亲父亲配偶④性伴侣⑤子女⑥回族⑦满汉族蒙族藏族④维吾尔族⑤壮族⑥回族⑦满族⑧其①从不②1次/周③2次