乙肝病例个案调查表(cdc用).doc

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1、附件3乙肝病例个案调查表病例编号：（报告卡编号）□□□□□□□□□□□□□□□□□□调查单位所在县（区）编码：□□□□□□调查单位类别：①医疗机构②疾控机构□调查单位级别：①乡镇级②县（区）级③地市级④省级□第一部分基本情况A1患者姓名：（患儿家长姓名：）A2民族：①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族⑥回族⑦满族⑧其它（请注明）□A3文化程度：①小学及以下②初中③高中（中专）④大专⑤本科及以上□A4婚姻：①未婚②已婚③离异④同居⑤丧偶□A5现居住地址：，联系电话：A6居住地类型：①城镇②农村□A7诊断单位级别：①村级医生②乡镇医院

2、③县（区）级医院④地市级医院⑤省级医院□A8实验室检测结果:A8.1HBsAg阳性时间:①>6个月②6个月内由阴性转为阳性③既往未检测或结果不详□A8.2首次出现乙肝症状和体征的时间:①年月②无症状□A8.3本次ALT：U/LA8.4抗-HBcIgM检测结果:①阳性②阴性③未测□A8.5肝穿检测结果：①急性病变②慢性病变③未测□第二部分既往免疫史及肝病史B1乙肝免疫史B1.1是否接种过乙肝疫苗吗？①否②是③不清楚□B1.2如接种过乙肝疫苗，打过几针？①1针②2针③3针④超过3针⑤记不清□B1.3如接种过乙肝疫苗，请填写接种时间：

3、（最后一针接种时间，共接种针乙肝疫苗？）第一针：年月日□□□□□□□□第二针：年月日□□□□□□□□第三针：年月日□□□□□□□□最后1针：年月日□□□□□□□□B1.4接种乙肝疫苗最后一针1～2月后，是否检测过抗-HBs？6①阴性②阳性③不清楚□B1.5您是否接种过乙肝高效价免疫球蛋白？①未接种过②接种过③不清楚□B1.6乙肝高效价免疫球蛋白接种时间？年月日□□□□□□□□B2既往肝病史B2.1您是否曾经被明确诊断过以下“肝病”？①否②甲肝③乙肝④丙肝⑤戊肝⑥肝硬化⑦肝癌⑧酒精性肝病⑨其他（注明：）□第三部分急性乙肝病例危险因

4、素暴露史（半年以内）C1日常密切接触者中是否有乙肝病人或表面抗原携带者？①无②有③不详□C1.1如有，是谁？(可多选)①母亲②父亲③配偶④性伴侣⑤子女⑥兄弟姐妹⑦其他(请注明：)□C2是否与他人共用剃须刀？①否②是③不知道□C3是否与他人共用牙刷？①否②是③不知道□C4有无手术治疗史：①无②有（医院）③不清楚□C5有无拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史：①无②有（医院）③不清楚□C6有无内窥镜（胃镜、肠镜、支纤镜、腹腔镜等）医学诊疗史：①无②有（医院）③不清楚□C7有无输血（或血制品）史：①无②有（医院）③不清楚□C8有无有偿献血史：

5、①无②有（医院）③不清楚□C9有无针灸治疗：①无②有（医院）③不清楚□C10有无与他人共用注射器史：①无②有③不清楚□C11您曾去美容院做过创伤性治疗（纹眉、眼线、唇线、纹身、打耳洞等）吗？①无②有（地点）口C12您经常去理发店修面或刮胡须吗？①不②1次/周③2次/周④3次/周⑤3次以上/周口C13您经常去洗浴场所或足浴店修脚吗？①从不②1次/月③2次/月④3次/月⑤3次以上/月口调查单位：调查者：调查时间：年月日审核者：6--------下面红色部分是赠送的工作总结，不需要的朋友可以编辑删除！谢谢行政管理干部个人总结　　20X

6、X年上半年，在公司的正确领导下，在各科室部门的大力支持下，我按照公司的工作部署和工作要求，严格执行公司的工作方针，围绕中心，突出重点，狠抓落实，注重实效，在自身工作岗位上认真履行职责，做好各项行政管理工作，较好地完成了工作任务，取得了一定的成绩。现将20XX年上半年个人工作情况总结如下：　　一、抓好自身建设，全面提高素质　　我作为一名负责公司行政管理的干部，肩负着公司赋予的重要工作职责，知道自己责任重大，努力按照政治强、业务精、善管理的复合型高素质的要求对待自己，加强政治理论与业务知识学习，把它学深学透，领会在心里，运用到具体实

7、际工作中，以此全面提高自己的政治、业务和管理素质。在实际工作中，我做到公平公正、清正廉洁，爱岗敬业、履行职责，吃苦在前，享乐在后，全力实践“团结、务实、严谨、拼搏、奉献”的时代精神，提高工作效率与工作质量，为职工群众做好表率作用，促进公司整体工作发展。　　二、刻苦勤奋，全面做好行政管理工作　　行政管理工作范围广，日常事物多，涉及车辆、食堂、安全、卫生等方方面面工作，工作看起来虽然细小，但都与公司的整体工作紧密相关，丝毫不能马虎。为此，我严格要求自己，精益求精、一丝不苟地认真做好各项工作，确保工作质量，让公司领导放心，让职工群众满

8、意。　　(一)加强车辆管理，保障公司用车需求6　　我分管公司6辆汽车，按照公司车辆管理要求，认真做好各项工作，确保行车安全。一是抓好驾驶员管理，要求驾驶员必须严格遵守国家法律、交通法规和公司的各项规章制度，认真学习业务知识，提高驾驶技术，按规定参加安全教育和学习