TACE病程模板

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1、南京鼓楼医院南京大学医学院附属医院病历记录单姓名：刘焕志科别：消化科病区：206床号：02住院号：42836092007-10-1110：30TACE术前讨论讨论地点：206区医生办公室参加人物：邹晓平主任医师，吴毓麟主任医师，吕瑛副主任医师，曹俊主治医师，住院医师，进修医师，实习医师若干名。讨论内容：1、患者因“反复上腹部饱胀四年，加重二月余”入院。2、五年前在北京某院行左肺癌切除术及脾动脉栓塞术。一月前有腰椎压缩性骨折史。3、查体：神志清楚，查体合作。腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肝浊音界正常，肝肾区无

2、叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音(＋)，肠鸣音4次/分。四肢无畸形，腰椎12椎体有压痛，双下肢轻度水肿。4、检查：肿瘤指标（08-09，外院）：甲胎蛋白1.26ng/ml、癌胚抗原3.75ng/ml、糖类抗原19－950.11u/ml。CT（09－04，外院）：肝硬化、脾大、腹水、食道、胃底及脾静脉迂曲扩张；脾脏内线条状钙化；肝脏右前叶小圆形病变，考虑小肝癌可能性大；胆囊结石，胆囊炎；左侧胸腔少量积液。血常规、凝血三项正常。目前诊断：1、原发性肝癌2、原发性胆汁肝硬化失代偿期3、左肺癌术后4、腰椎压缩性骨折5、胆石症明确

3、。患者有手术适应症，血常规、凝血三项轻度异常，以给予相应治疗，无绝对禁忌症，明日可行TACE术。术中存在如出血、感染、心肺意外及其他不可预料的意外，与患者及家属详细沟通，患方表示理解，要求手术，并在同意书上签字。2007-10-12TACE手术记录5第页南京鼓楼医院南京大学医学院附属医院病历记录单姓名：刘焕志科别：消化科病区：206床号：02住院号：4283609以右侧腹股沟韧带下方2cm处股动脉为穿刺点。术野常规消毒，铺巾。以2%利多卡因4ml局麻皮肤及皮下组织。穿刺成功后置入导丝并退出穿刺针。循导丝插入5F肝动脉型造影导管

4、。确认导管端部位于肝总动脉后接高压注射器，设定注射速率为7ml，共注射造影剂21ml，连续摄片。摄片回放见肝右叶有3cm肿瘤血管床存在，血供中等，边界不清，可见近肝门处动－门脉瘘形成。用2mlTH胶栓塞主要供瘘动脉，再超选肝右动脉，以3ml碘油，20mg表阿霉素，10mg丝裂霉素，500mg5－FU注入，病灶处留药尚好。局部包扎，安返病房。2007-10-12曹俊主治医师查房患者今天早晨行TACE术，于11：10返回病房，术后无明显恶心、呕吐，无畏寒发热，无腹痛。查体:BP:110/70mmHg神志清。心率80次/分，律齐，各

5、瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音(＋)，肠鸣音5次/分。右侧腹股沟可见沙袋压迫，足背动脉搏动正常。曹俊主治医师查房：患者今天行TACE术，术后情况较平稳，嘱患者绝对卧床休息，监测血压、足背动脉搏动等情况，并且予抑酸、止血、抗感染治疗，注意病情变化，继观。2007-10-13患者TACE术后第一天，无明显恶心、呕吐，无畏寒发热，无腹痛，食纳睡眠一般。查体:BP:115/72mmHg神志清。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨隆，无压

6、痛及反跳痛，未触及包块，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音(＋)，肠鸣音5次/分。患者昨天行TACE术后，术后无明显不适，血压、足背动脉搏动情况良好。患者白蛋白较低，今加用血浆支持治疗，同时继予止呕，护胃，抗感染及补液等治疗。2007-10-14曹俊主治医师查房患者术后第二天，输左克时感呼吸困难，无明显恶心呕吐，无畏寒发热，食纳睡眠一般。查体:5第页南京鼓楼医院南京大学医学院附属医院病历记录单姓名：刘焕志科别：消化科病区：206床号：02住院号：4283609神志清。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂

7、音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音(＋)，肠鸣音5次/分。曹俊主治医师查房：患者输左克时感呼吸困难，可能左克过敏有关，今停用左克。患者TACE术后，无恶心呕吐，无发热，无出血等症状，今停用抗生素、止血等药物。继止呕，护胃等治疗。注意病情变化。2007-10-15患者术后第三天，无明显恶心呕吐，无畏寒发热，无腹痛，食纳睡眠一般。查体:神志清，精神可。心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，移动性

8、浊音(＋)，肠鸣音6次/分。患者术后无出血，无恶心呕吐，无腹痛，无畏寒发热等症状，明日查内镜，了解胃底食管静脉情况。现患者无不适主诉，今停静脉给药。注意病情变化。2007-10-18吕瑛副主任医师查房患者感腹胀，无明显恶心呕吐，无畏寒发热，无腹痛，食纳睡眠一般，尿量较前减少，