慢性肾衰竭的临床治疗策

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1、临床如何处理慢性肾衰竭？山东中医药大学第二附属医院肾脏科目录慢性肾衰竭的概述慢性肾衰竭的治疗策略——非透析治疗慢性肾衰竭的治疗策略——透析治疗小结慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease)肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：---病理异常---肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR<60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害慢性肾脏病（CKD）分期及发生率0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～592期60～891期≥90肾小球滤过率ml/min/1.73m264％发

2、生率ESRD中国和美国的分期比较中国慢性肾衰竭的分期K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述>=90I期正常50-80代偿期60-89II期肾功能轻度下降25-50失代偿期30-59III期肾功能中度下降10-25肾衰竭期15-29IV期肾功能重度下降<10尿毒症期<15（或透析）V期肾衰竭eGFR=（140-年龄）xkg/72xScr慢性肾功能减退的病理基础肾小球硬化肾小管的萎缩、毁损间质纤维化慢性肾功能减退的机制小球基底膜通透性增加→大分子物质→小管毒性小球血流动力学改变→肾灌注下降→小管缺血免疫机制：炎

3、症介质：从小球→小管,免疫反应激活炎症细胞，使之释放炎症介质和细胞因子而造成肾脏损害。代谢机制：小管上皮细胞生物学变化：间质纤维化母细胞各种原因的肾病全身高血压功能性肾单位减少肾切除老年出生时体重低慢性肾血管扩张（入球小动脉）糖尿病高蛋白饮食肾小球内高压内皮细胞损伤释放血管活性物质、生长因子和细胞因子活化凝血和血小板诱生因子PDF系膜细胞损伤↑大分子物质堆积释放生长因子清除缺陷收缩缺陷上皮细胞损伤通透选择性降低蛋白尿小管细胞蛋白堆积小管间质炎症反应肾小球肾炎微血栓GBM增厚系膜细胞增殖系膜扩张系膜溶解小管间质纤维化肾小球硬化慢性肾脏病进展的各种途径及其发生机制SeminN

4、ephrol2004,24:141慢性肾脏病的临床治疗策略早期采用非透析治疗（综合性药物治疗）；晚期采用血液净化、移植治疗。目录慢性肾衰竭概述慢性肾衰竭的治疗策略——非透析治疗慢性肾衰竭的治疗策略——透析治疗小结慢性肾衰竭非透析治疗的目标避免对残余肾功能不良的影响因素延缓慢性肾脏病的进展速度避免出现多脏器损害减轻尿毒症症状慢性肾衰竭非透析治疗措施积极治疗基础疾病祛除使肾衰竭加重的可逆因素营养疗法维持水、电解质平衡，纠正酸中毒吸附剂的应用慢性贫血的治疗控制高血压控制感染钙磷代谢和继发甲旁亢治疗脂质代谢紊乱的治疗其它：戒烟等中医药治疗肠道清除治疗积极治疗基础疾病1.慢性肾小球

5、肾炎（糖尿病肾病）2.糖尿病肾病（高血压肾损害）3.高血压肾损害（慢性肾小球肾炎）4.小管间质疾病（小管间质疾病）5.多囊肾（其它）促使肾损伤加重的可逆因素1.感染：呼吸系、泌尿系、皮肤、消化系统等2.心力衰竭：各种原因所致心力衰竭3.尿路梗阻：结石、肿瘤、前列腺肥大等4.药物：抗生素(氨基甙类、四环素、磺胺增效剂)非甾体类抗炎药、利尿剂、造影剂、甲基多巴、ACEI、环孢素-A、中草药等促使肾损伤加重的可逆因素5.水、电解质和酸碱平衡紊乱6.高血压7.体液量减少：呕吐、腹泻、多汗、利尿剂过量8.代谢紊乱：高尿酸血症、高钙血症、9.妊娠纠正可逆因素措施1.积极控制各种感染：

6、选择敏感的抗生素，尽量减少对肾脏有损害的药物。2.积极治疗心力衰竭：限钠、利尿、扩血管、洋地黄药物应用。3.解除尿路梗阻：导尿、碎石、前列腺切除。4.禁用肾毒性药物：氨基甙类抗生素、磺胺药、非甾体抗炎药、造影剂等。5.积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调。纠正可逆因素措施6.积极控制高血压：降压需平稳，多选用ACEI、ARB、CCB、利尿剂7.补足液体量：需注意晶、胶渗透压平衡8.避免应用造影剂：如果需用，水化、CCB保护9.积极纠正高尿酸血症、高钙血症10.终止妊娠营养治疗1.充足热量：脂肪和碳水化合物为主。总热量：30-35Kcal/Kg.d碳水化合物40%脂肪20-40

7、%2.蛋白质摄入：LPD+必需氨基酸（EAA）0.12-0.20g/kg.d静脉LPD+α酮酸（开同）GFR<60ml/min，0.12-0.20g/kg.d口服3.维生素、微量元素：叶酸、铁剂、维生素C、维生素B、1.25（OH）2D3K/DOQI蛋白（g/kg.d）能量（kcal/kg.d）未透析的CKD0.6－0.835（60岁以下）30－35（60岁或以上）血液透析1.2同上腹膜透析1.2－1.3同上饮食中的蛋白质至少有50％应是高生物价蛋白。类别分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)热量(kcal/kg/d)其