慢性肾衰竭的临床表现与治疗

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1、慢性肾衰竭的临床表现与治疗姜国涛1国春玲2高连峰31、天津市第五医院肾内科，天津3000002、大庆市龙南医院肾内科，黑龙江大庆1630003、大庆市第四医院肾内科，黑龙江大庆163000摘要：慢性肾脏病的防治己经成为世界各国所面临的重要公共卫生问题之一。据有关发达国家统计，近30余年来慢性肾病的患病率有上升趋势。据我国部分报告，慢性肾脏病的患病率约为8%〜10%,其确切患病率尚待进一步调查。近20年来慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第五位至第九位，是人类生存的重要威胁之一。关键词：慢性肾衰竭；临床表现；治疗第一节慢性肾衰竭的概述及病因各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史&

2、gt;3个月),包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降(GFR<60ml/min)超过3个月，称为慢性肾脏病(chronikkidneydiseases,CKD)。而广义的慢性肾衰竭(chronicrenalfailure,CRF)则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。慢性肾衰的病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等)、肾血管病变、遗传性肾病(如多囊肾、遗传性

3、肾炎)等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化己成为慢性肾衰的主要病因；包括中国在内的发展中国家，这两种疾病在CRF各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”(ischemicnephropathy),在老年CRF的病因中占有一定地位。第二节慢性肾衰的临床表现在CRF的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CRF的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF中期以后，上述症状更趋明显。在晚期尿毒症时，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道岀

4、血、中枢神经系统障碍等，其至有生命危险。1水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。(1)代谢性酸中毒：在部分轻中度慢性肾衰(GFR>；25ml/min,或Scr<350μmol/L)患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HC03■的重吸收能力下降，因而发生正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒,即肾小管性酸中毒。当GFR降低至<25ml/min(Scr>350μmol/L)时,肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性(或正

5、氯血症性)高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中毒”。多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但如动脉血HCO3-<15mmol/L,则可有较明显症状，如食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。上述症状可能是因酸中毒吋，体内多种酶的活性受抑制有关。(2)水钠代谢紊乱：水钠平衡紊乱主要表现为水钠潴留，有时也可表现为低血容量和低钠血症。肾功能不全吋，肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力逐渐下降。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或(和)体腔积液，这在临床相当常见；此吋易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。低血容量主要表现为低血压和脱水。(3)钾代谢紊乱:当GFR降至20〜25ml/min或

6、更低时，肾脏排钾能力逐渐下降，此时易于出现高钾血症；尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时，更易出现高钾血症。严重高钾血症(血清钾>6.5mmol/l)有一定危险，需及吋治疗抢救。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。(4)钙磷代谢紊乱：主要表现为钙缺乏和磷过多。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排岀减少，血磷浓度逐渐升高。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，使血钙降低，并抑

7、制近曲小管产生1,25(0H)2维生素D3(骨化三醇)，刺激甲状旁腺激素(PTH)升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范围，II通常不引起临床症状，只在肾衰的中、晚期(GFR<20ml/min)时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢)和肾性骨营养不良。(1)镁代谢紊乱:当GFR<20ml/min时,由于肾排镁减少,常有轻度高镁血症。患者常无任何症状。然而，仍