原发性腹膜后肿瘤(吕昌光)

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1、原发性腹膜后肿瘤吕昌光一、解剖：腹膜后间隙前为壁层腹膜后为横筋膜两侧为侧锥筋膜上达横隔下达盆腔入口二、定义：原发性腹膜后肿瘤(primaryreffoperitonealtumor,PRT)是指源于腹膜后的脂肪、神经、淋巴组织、结缔组织、尿生殖源性、生殖细胞源性等组织的肿瘤．而不包括后腹膜脏器如胰腺、肾、肾上腺及大血管的肿瘤，发病率占全身肿瘤的0.3％～2.0％。三、其组织类型及特点组织类型：软组织肿瘤、淋巴造血系统肿瘤、生殖细胞肿瘤。特点：少见、种类多、来源复杂、恶性多见（80％）四、临床表现由于腹膜后腔隙较疏

2、松，部位较深，多数患者直到肿瘤生长到一定程度才会出现相关临床症状。早期大多数无特殊的临床症状而不易被发现，大多因体检发现就诊．近一半以腹部肿块就诊，另有18.75％的患者出现邻近脏器压迫症状，以腹痛、消化功能差就诊。五、诊断因原发性腹膜后肿瘤早期多数无特殊的临床症状不易现，因此影像学检查对PRT的确诊有重要的临床意义，B超因其价廉、无创、安全的优点常作为术前检查的首选。CT及MRI因其密度和空间分辨率的提高．对肿瘤定位、与邻近脏器的关系更为直接和清楚，是目前诊断PRT较为理想的方法。CT特点：①由于腹膜后脂肪的存

3、在，肿瘤与腹膜后器官间存在脂肪间隔可提示肿瘤来自腹膜后。②腹膜后器官（如胰腺、肾脏）受压向前移位、变形及轴线旋转等。③肿瘤包裹主动脉或下腔静脉，腹部大血管向前及向对侧移位也提示肿瘤在腹膜后。六、治疗肿瘤的治疗方法和治疗效果都与其本身的生物学特性密切相关。而且PRT的生物学特性有别于一般部位的肿瘤。生物学特性有：⑴、绝大多数PRT，不论为良性或是恶性，都有完整的包膜，这在术前的影像学检查也多可得到证实，这为外科完整切除肿瘤提供了较好的条件。⑵、PRT不论为良性或是恶性都呈膨胀性生长，不具浸润性，对周围的组织也仅有推

4、移或挤压作用，因此即使PRT为恶性或是体积很大也可能被完整切除。⑶、PRT不易出现远处转移，而以局部生长为主，这一点也为外科彻底的肿瘤切除而不必进行相应的淋巴结清扫以及联合脏器切除提供了依据。⑷、易于复发，且以局部复发为主，包括原位复发和局部种植复发，因此对于复发肿瘤也多有二次手术的机会。除了部分淋巴和生殖源性肿瘤外，PRT对放疗和化疗皆不敏感，手术切除是目前效果最好的治疗方法。而完整彻底切除肿瘤又是降低肿瘤复发和提高远期生存率的关键。完善的术前准备对于手术的顺利完成甚为重要对于肿瘤巨大且血供丰富者，术前可行DS

5、A检查，必要时栓塞供瘤血管，为提高手术切除率及减少术中出血创造有利条件，术前髂内动脉栓塞常作为预防盆腔PRT术中大出血的重要手段。对于肿瘤与重要血管关系密切或可能侵犯者，术前应做好血管修补、吻合或人工血管移植的准备等。判断PRT否能切除的主要依据是肿瘤是否侵犯重血管，侵犯程度及对受累血管的处理能力。PRT与血管的关系大体可分为三类情况第一类是瘤体血管相对较少，边界及包膜完整，较少累及重要血管，如脂肪肉瘤等。一般都能完整切除肿瘤第二类是瘤体血管丰富，边缘可能与临近血管、脏器有血管交通者，如神经节瘤等；因肿瘤血管丰富

6、，一旦不慎会引起难以控制的出血。对于这类肿瘤，数字减影(DSA)等血管影像资料显得尤为重要；如条件允许，可先行肿瘤血管栓塞。第三类是靠近主要血管旁生长，甚至压迫、包绕、侵犯血管，瘤体内血管较少或丰富不等，处理难度大。如受累动脉壁较厚且有搏动，较易识别，则可行无损伤分离。如为静脉壁薄而无搏动，被肿侵犯时识别困难，术中容易损伤。如发现肿瘤压迫，浸润大血管等情况要先行游离控制此血管的近、远两端，以防止出血。PRT的术后复发率较高，在肿瘤全切情下总的5年复发率为10％～80％，而恶性者高达49％～88％。手术方式、肿瘤体

7、积、病理类型都与PRT的术后复发相关，而手术方式是预测PRT术后复发的首位原因。肿瘤切除不彻底或是分块切除肿瘤可能造成肉眼可见的残留灶，也可能是镜下切缘阳性。尽管Serio等提出PRT全切除的概念是指肉眼可见肿瘤的完全切除，而与肿瘤切缘是否镜下阳性无关，但纽约纪念斯隆凯特灵癌症中心(MSKCC)的一项500例PRT手术患者的研究中发现肿瘤切缘阳性与复发关系密切。手术原则①良好的麻醉和充分显露的切口。②手术操作应尽可能在直视下沿肿瘤包膜进行锐性分离，由易到难，由周围向中心。术中注意无瘤技术。③术中对未明确诊断者，常

8、规行快速冰冻病理检查，若为淋巴瘤，则可放弃切除。行放化疗治疗。④肿瘤与重要血管关系密切压迫或侵犯者。为防止血管损伤破裂，应争取将其远近端充分游离．以备控制止血，血管修复技术在PRT手术血管损伤的处理中显得尤为重要⑤对于术中需要联合脏器切除者．应按切口污染程度依次处理需切除的脏器。⑥原则上肿瘤需完整整体切除．但当遇到肿瘤特别巨大显露困难影响手术操作时，可考虑先切除部分肿瘤。