课件—成人社区获得性肺炎管理指南

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1、成人CAP管理指南诊断、严重程度的评估、抗菌治疗和预防美国胸科学会2001年内容概要1对收集和整理的资料所用方法进行概述2论述CAP的可能病原菌和对DRSP讨论3对病人进行分类以便找出引起CAP的可能病原菌4可行的或推荐的诊断性研究5判断CAP病人该住院或收入ICU治疗6抗菌治疗指南7如何处理疗效差的病人，何时转为口服治疗或出院8推荐使用肺炎和流感疫苗制定本指南的方法由包括肺科、急危重症科、感染医学科和普通内科的专家组成的委员会制定方法学用循证医学方法制定指南于2000年12月前发表的过去15

2、年报告文献Ⅰ级证据：设计完善的随机对照试验Ⅱ级证据：设计完善没有随机的对照试验（包括队列、病例分析和病例对照研究）Ⅲ级证据：病例研究和专家意见CAP•第6位主要致死原因•感染性疾病死亡的首位•发病每年约560万例•110万例需要住院治疗•门诊病人死亡率＜1—5%•住院病人死亡率上升到12%•死亡主要增加在特殊人群如合并症，40%死亡发生在危重或ICU的病人•在美国有1500万例•超过1200万例合并有慢性支气管炎•通常发展成社区获得性呼吸道感染包括肺炎•在美国是第4大死亡原因•经过年龄效正的死亡率也在上升C

3、OPD社区获得性肺炎的病原学病原学•50%病人病原菌不明•没有任何一项能检出所有的病原菌•每种诊断方法都有自身的局限性•痰染色和培养检查可能不一致病原学•部分是混合感染，细菌和非典型病原体(3-40%),细菌和病毒•诊断前用过抗生素治疗•不常见的病原体感染（真菌、伯氏柯克斯体）•病毒感染•类似CAP表现的非感染性疾病•还不认识的病原体门诊CAP病原体肺炎链球菌9%~20%肺炎支原体13%~37%（血清学）肺炎衣原体17%军团菌0.7%~13%病毒36%40%~50%未能诊断住院CAP病

4、原体肺炎链球菌20%~60%流感嗜血杆菌3%~10%金黄色葡萄球菌肠道革兰氏阴性菌军团菌肺炎支原体肺炎衣原体病毒各占10%以下吸入性肺炎3%~6%20%~70%未发现病原菌住院CAP病原体•肠道革兰氏阴性菌10%•铜绿假单孢菌4%•常见有相关危险因素病人•痰培养存在局限，需区别寄殖或感染a:a:住院CAP病原体•非典型病原体感染的发生率很高(40-60%)•主要是肺炎支原体和肺炎衣原体•军团菌感染的发生率低•常是混合感染住院CAP病原体住院CAP病原体住院CAP病原体住院CAP病原体•混

5、合感染病情比单纯细菌感染更严重•对临床病程有影响•如果治疗中包括一种大环内酯类药物，无论住院还是门诊病人的临床病程都更简单ICU-CAP病原体10%肺炎住院病人需入住ICU50%~60%重症CAP无病原学诊断常见病原体肺炎链球菌33%军团菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌非典型病原体ICU-CAP病原体•肠杆菌科22%•铜绿假单孢菌10—15%•不能确定病原菌的严重CAP病人与明确者比，治疗后果并无不同CAP患者特异病原体有关的流行病学条件条件常见病原酗酒肺链（含DRSP)、厌氧菌、GNB、结核COP

6、D/吸烟绿脓、流感嗜血、卡它莫拉、军团菌住护理院肺链、GNB、流感嗜血、金葡、厌氧、衣原体、结核牙齿不洁厌氧菌流行性军团病军团菌属接触蝙蝠夹膜组织胞浆菌接触鸟类衣原体、隐球菌、夹膜组织胞浆菌接触兔土拉菌美国西南部旅游球孢子菌接触农场动物或Q热分娩的猫社区流感流感、肺链、金葡、流感嗜血可疑大量吸入厌氧菌、化学性肺炎或阻塞性肺炎肺结构性疾病铜绿、金葡注射毒品金葡、厌氧菌、结核、肺孢子虫病支气管内阻塞厌氧菌近来抗生素治疗耐药肺链、铜绿特异性病原感染的危险因素青霉素耐药和多重耐药的肺炎球菌（DRSP）年龄>65岁3个月内

7、用过-内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制疾病（包括皮质激素治疗）多种内科疾病接触日托儿童DRSP的耐药性定义中度耐药：MIC:0.12—1.0μg/ml高度耐药：MIC≥2.0μg/mlCefotaxime:42%Meropenem:52%Erythromycin61%SMZco92%Ciprofloxacin4.1%DRSP与临床有争议的•除外脑膜炎，使用大剂量的β-内酰胺类治疗有效•感染病人的死亡率没有区别•MIC≥4mg/L，DRSP所致菌血症死亡率增高•感染耐药菌的病人住院时间延长特异性病原感染的危险

8、因素肠道革兰氏阴性菌住护理院基础心肺疾病多种内科疾病最近用过抗生素特异性病原感染的危险因素铜绿假单胞菌结构性肺疾病（支气管扩张）皮质激素治疗（>10mg/d)过去1个月广谱抗生素治疗>7d营养不良白细胞减少的免疫抑制特异性病原感染的危险因素金黄色葡萄球菌严重CAP病人近期的流感感染糖尿病肾功能衰竭病人的分类与治疗根据治疗场所分为四组•门诊病人•普通住院病人•ICU病人同时