成人社区获得性肺炎指南医学ppt

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1、成人社区获得性肺炎诊治指南解读2一、成人社区获得性肺炎-概念社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎(Hospitalacquiredpneumonia，HAP)定义-住院48小时后发生的肺炎一、成人社区获得性肺炎-概念CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症CAP与HAP的发生率：7-8

2、：1二、肺炎概述肺炎的定义肺炎指肺实质性（含肺泡壁，即广义上的肺间）的炎症。病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫物理、化学免疫损伤过敏、药物肺炎概述肺炎的解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延肺实变支气管一般未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润无实变间质性肺炎:肺泡壁增生间质水肿网状大叶性肺炎右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液间质性肺炎男性67岁双肺中下叶细网格状影SARS—影像学表现SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。SARSSARS人禽流感—影像学表

3、现胸部影像学检查重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等支原体肺炎军团菌肺炎侵袭性肺曲菌病AIDS--卡氏肺孢子虫肺炎15金黄色葡萄球菌肺炎肺炎链球菌肺炎AIDS--卡氏肺孢子虫肺炎AIDS--金葡菌肺炎急性间质性肺炎CAP分层处理关键：正确评价CAP病人的病情，根据病情进行分级治疗病情严重程度不同，致病菌有显著差异分级治疗能提高诊治疗效，降低死亡率，节省医疗资源CAP分层处理决定治疗场所的选择CAP诊断咳嗽、咳痰、发热、肺部体征影像学：X-Ray、CT有或无微生物学证据CAP病情严重程度评分CURB-

4、65评分系统PSI评分系统CURB-65评分系统Confusion对人、地点、时间的定向力障碍Uremia≥7mmol/LRR≥30/minBloodpressure＜90/60mmHgAge≥65y两种评分系统与死亡率的关系CURB-65评分与CAP严重程度相关PSI评分系统与CAP严重程度相关性不强，复杂重症肺炎的标准（入ICU）次要标准RR＞30/minPaO2/FiO2＜250多叶、段性肺炎意识障碍/定向力障碍BUN＞7mmol/LWBC＜4000/ulPLT＜100000/ulT＜36℃低血压需要积极液体复苏主要标准

5、需要气管插管机械通气感染性休克需要升压药主要标准≥1条次要标准≥3条二、细菌学检查的评价门诊CAP病人：病原学检查阳性率低，经验治疗效果好，因此不要求病原学检测住院病人：病原学检查意义大，抗菌素前采集标本有助于提高阳性率病原学检查的项目：痰涂片及培养、气道内吸取物及BALF涂片及培养、血培养、尿军团菌/肺链抗体检测、胸腔积液培养细菌学检查的标准如果该项结果可能改变对病人的抗生素治疗如果该项检查结果的阳性率可能最高细菌学检查的指征血培养痰培养军团UAT肺链UAT其他ICU病人√√√√√a胸腔积液√√√√√b酗酒√√√√门诊治疗失

6、败√√√空洞√√√c严重梗阻/狭窄肺病√白细胞减低√√慢性严重肝病√√脾切除√√2w内旅行史√√d军团菌UAT(+)√e肺链UAT(+)√√a气管内吸痰支气管肺泡灌洗b胸水培养c真菌、结核培养d当地流行病e军团菌特异性基培养CAP常见病原体门诊治疗病人普通病房病人ICU病人肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G-杆菌呼吸道病毒a嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒aa流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒CAP与特殊病原菌感染相

7、关的流行病学情况和危险因素病人情况常见病原体接触蝙蝠或鸟粪支原体接触鸟鹦鹉热（禽流感）接触兔接触农场动物和生产猫HIV感染（早）HIV感染（晚）美国西南部旅行东南亚、东亚旅行咳嗽>2w伴哮吼生物武器三、抗菌药物治疗策略分级经验性抗菌素治疗重症CAP联合用药应注意某些特殊感染罹患因素不推荐针对某单一病原体进行治疗推荐使用最强的抗菌素组合8h内用药各类抗菌药物分类类抗菌药物分类青霉素类头孢菌素类β内酰胺类其他β内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素糖肽类四环素氯霉素利福霉素其他抗菌药物β-内酰胺类抗生素青霉素类头

8、孢菌素类其他β-内酰胺类抗生素头霉素类（Cephamycins）：头孢西丁、头孢美唑、头孢拉宗。碳青霉烯类抗生素：亚胺培南（Imipenem）、美罗培南（Meropenem）。单环β-内酰胺类抗生素：氨曲南青霉素类天然青霉素Ｇ优点：杀菌力强、毒性低、价格低廉、使用方便。缺点：