慢性肾脏病并发丙型肝炎的诊断和防治——KDIGO临床实践指南解读

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1、万方数据·53··新技术与方法·慢性肾脏病并发丙型肝炎的诊断和防治——KDIGO临床实践指南解读袁莉梅长林丙型肝炎是一种全球性的疾病，世界卫生组织(WHO)估计全球丙型肝炎病毒(HCV)感染的患病率为3％，绝对人数大约为1．7亿。HCV可以引起多种肾小球疾病，在各期慢性肾脏病(CKD)的患者中都可以发生HCV感染，而且患病率要远高于一般人群。但是对于CKD包括肾移植前后患者并发HCV感染的诊断、处理，目前国际上尚无统一的认识。因此，全球改善肾脏病预后委员会(KDIGO)执行委员会推出了CKD并发丙型肝炎的诊断和防治临床实践指南，发表在《国际肾脏病杂志>>2008

2、年4月的增刊上。该指南是KDIGO制定的第一个临床实践指南，经过2年严密的探讨，指南共分为5个部分，包括CKD患者HCV感染的检测、评价、治疗、血液透析患者HCV传播的预防、肾移植前后HCV感染的处理、HCV感染相关肾病的诊断和治疗。根据指南证据质量由高到低，推荐强度分为3个等级，推荐用词分别为应该做的干预(用黑体标出)，应该考虑做的干预，建议做的干预。本文将该指南介绍如下。一、指南l——慢性肾脏病中HCV检测和评估1．必须检测HCV的CKD人群：CKD5期接受维持性血液透析和等待肾移植的患者。在CKD5期的血液透析患者中，HCV患病率要远高于普通人群，并与病死

3、率升高相关。肾移植后HCV感染的治疗与排斥风险增加相关。因此，为选择合适肾移植受体，强制性检查HCV应该作为移植前评估的一部分，在移植后测试HCV亦应该是强制性的。DOI：10．37601cma．j．issn．100l一7097．2009．01．012作者单位：200003上海，第二军医大学长征医院肾内科解放军肾脏病研究所通信作者：梅长林，Email：cMmei@publicI．sta．net．cn建议所有CKD患者应该检测HCV，可以尽早对HCV感染的患者进行治疗以便从抗病毒治疗获益。2．维持性血液透析患者的HCV检测：血液透析患者应该在首次透析或从其他透析中

4、心转入时检测HCV。目前检测HCV的常用方法有酶免疫法(EIA)和核酸扩增(NAT)。EIA对HCV多种抗原决定簇进行检测，NAT法可直接检测血清中HCVRNA的含量。两种试验都可以用作对HCV感染的首次检测，EIA价格低廉，方便易行，重复性好，但是NAT结果更准确可信。血液透析患者HCV感染受所在透析中心HCV感染的患病率影响，所以首次血液透析和转到新透析中心的患者检测HCV应该作为每个血液透析中心感染控制策略的一部分。CKD5期透析患者HCV检测流程见图l。根据DOPPS研究，EIA假阴性比例随HCV患病率的升高而有上升的趋势，而在患病率低的区域，EIA结果

5、容易出现假阳性。因此，在HCV患病率低的中心，首次检测应该考虑使用EIA(如果阳性，接下来使用NAT法检测)。在HCV患病率高的中心，首次检测可以考虑使用NAT。HCV检测阴性的血液透析患者每6～12个月用EIA检测1次HCV。3．血液透析患者出现不可解释的丙氨酸转图1CKD5期血液透析患者HCV感染诊断程序万方数据·54·氨酶(ALT)升高，应该用NAT法检测HCV。ALT虽然不是HCV的筛查指标，而且水平一般低于无肾脏疾病的患者，但是属于CKD5期患者常规检查的项目，而且在急性HCV感染时可以升高。所以，如出现与基础水平相比无法解释的升高，则提示新发感染，应

6、该立即进行NAT检查。4．如果血液透析中心中新出现的HCV感染怀疑是医源性的，那么中心所有的可能被传染的患者都应该进行NAT检测。首次NAT法检测阴性的患者建}义2～12周内重复NAT检测。5．推荐总结：HCV患病率高的透析中心应该确保所有患者都以NAT法检测过至少1次HCV(EIA阴性的患者可能实际HCVRNA阳性)。急性透析的患者HCV感染的可能大，如果没有既往NAT检测的记录，在进入透析前必须进行NAT检测。EIA阴性的患者一旦因为有危险因素改变和暴露史而处于HCV感染高危状态时，应该进行NAT检测。来自HCV患病率低的透析中心、低患病率的地区和国家的患者

7、以及低危感染人群应该进行EIA检测。二、指南2——CKD患者HCV感染的治疗由于CKD患者GFR的下降以及使用干扰素(IFN)和免疫促进剂对肾移植患者带来的排异风险，CKD患者HCV感染的治疗面临很多挑战，目前如何正确评估CKD患者的HCV感染治疗以及合适的基础治疗一直没有明确。关于CKD人群HCV感染治疗方面可利用的资料有限，制定指南必须外推使用非CKD人群的资料，因此关于这两方面的推荐证据质量都是低等级的。表11．对CKD患者HCV感染的抗病毒治疗进行评估：建议对HCV感染的CKD患者的抗病毒治疗进行评估，在决定抗病毒治疗前更要权衡利弊，包括预期寿命、肾移植

8、候选资格以及并发症。建议