神经重症的目标化体温管理 CCNS NCCC 2015

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1、神经重症的目标化体温管理TargetedTemperatureManagementinNeurocriticalCareTTM刚要•概念与理念•目的与目标•实施和评估•Pitfall&limitationTTM刚要•概念与理念•目的与目标•实施和评估•Pitfall&limitationTTM---概念与理念•关于临床体温管理的描述：•治疗性低温（TherapeuticHypothermia）•诱导低温（InducedHypothermia）•亚低温（MildHypothermia）（moderate、deep、profoundHypothermia）•正常体温（

2、Normothermia）•发热控制（FeverControl）•……TTM---概念与理念•TTM：TargetedTemperatureManagement•将目标化体温管理（TTM）作为统一的概念用于描述关于重症患者体温管理的临床决策。•TTM应作为神经重症总体治疗策略的基础和重要组成部分。方案的制定实施应与患者整体治疗方案相结合并考虑最终获益的可能性。TTM---概念与理念•为进一步研究比照体温干预的有效性和安全性，临床制定和实施TTM方案时，应包含并精确报告体温管理的：患者信息、干预指征、时机、干预方式、温度数值（起始温度、目标温度）、累积剂量（温度负荷

3、）、升降温速率、时程、效果和对机体各个器官系统的影响、并发症以及协调治疗情况（如镇静、抗寒战、血流动力学管理、营养支持、感控）等方面的信息。TTM---概念与理念•ChinaINITTMDailychecklistTTM刚要•概念与理念•目的与目标•实施和评估•Pitfall&limitationTTM---目的与目标•目的：防治继发神经损伤，改善转归TTM---目的与目标目标：温度目标•发热控制•正常体温维持•治疗性低温疾病和患者病理生理：整合和序贯ThinkDifferent，MakeDifference.•患者的不同mild(34–35.9°C)•疾病的不同

4、moderate•重症阶段的不同(32–33.9°C)moderate-deep•不同治疗手段的异同(30–31.9°C)Deep•不同监测指标的异同(30°C)•治疗剂量和反应性的不同ThinkDifferent，MakeDifference.：ΔTTTM---目的与目标目标：温度之外的基本目标血压目标镇静目标颅内压目标脑灌注压目标温度目标心输出量目标神经重症的目标化体温管理MatchingTreatmentwithCause.TTM刚要•概念与理念•目的与目标•实施和评估•Pitfall&limitationTTM分期：序贯与整合•诱导阶段：快•维持阶段：稳•

5、复温阶段（撤除干预阶段）：慢TTM---实施和评估控温方法和设备•药物•体表•血管内•联合•镇痛镇静•抗寒战TTM---实施和评估控温方法和设备：高效就是：快、稳、慢CHINAINITargetedSedation&TemperatureManagementForSevereaSAH•Monitoring:CA,TCD,ICP,MAP,VS,生化,凝血，CRP•ICP<15mmHg，（越低越好！）•CPP下限：60mmHg视ICP、CA,TCD,阶段•PO2>120mmHg（FiO250%）；PCO2：35mmHg；•PH7.40；SjVO270%•Tbrain3

6、2-33℃；监测ΔT：脑温血温差•BIS30-40EEG•CI:3-5;视CBF定•EVLW:<7•渗透压：晶渗压：310-320胶渗压：22-25•血糖：8-11mmol/L（视灌注代谢情况，微透析）；纠正一切电解质内环境异常•ALB:40；Hb：>12G/L;HCT30-35%•I/O:避免大出大入•器官保护：早期放置鼻肠管，低流量EN，必要时加PN，低热卡•护理：引流：呼吸道，消化道，脑脊液。。。•。。。温度降不下去的可能原因:镇静不足---寒战重症患者低温治疗并发症的处理•低温本身的并发症：ABCC•低温对总体治疗的影响•低温时的器官保护•总体预后的影响T

7、TM---实施和评估TTMChecklist：•患者状态的评估•禁忌症和相对禁忌症•适应症•目的和目标•低温团队评估•低温设备评估•TTM诱导阶段评估•TTM维持阶段评估•TTM复温阶段评估CHINAINITargetedSedation&TemperatureManagementDailyChecklistForaSAHCONSCIOUS•CCNS&Circulation•Ootherorgans•Nnutrition(metabolism)&neuroprotection•SSIRS&sepsis•Ccomplication&checkABCDEFGHI(an

8、emia,