神经重症监护管理

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1、教目标神经重症患者的监护刘庆宁夏第三人民医院ICU神经科重症监护神经重症监护（NICU）可针对神经系统疾病的变化特征，对中枢神经系统进行一体化的监护治疗和护理，可避免一般ICU不能及时发现的神经系统损害，降低神经重症的病死率。提供高质量的全身监护和各种治疗措施，旨在：维持生命征平稳；预防颅内高压；维持充足而稳定的脑灌注压（CPP）。神经重症常见急诊急性脑血管病蛛网膜下腔出血脑出血脑梗死重度颅脑外伤重症肌无力危象癫痫持续状态。。。。。。神经重症监护颅内压监护神经功能监护心电监护动脉血压监护中心静脉压监护呼吸功能监护血氧饱和度监护体温监测脑血流监测脑组织氧合与代谢监测神经科重症监护颅内压监

2、护神经重症患者颅内压监护的指征GCS＜8分小脑幕切迹疝严重脑室内出血/脑积水有血肿扩大趋势…2015版AHA／ASA{自发性脑出血处理指南》颅内压监护颅内压监护的类型无创颅内压监测有创颅内压监测脑实质内法硬膜外法蛛网膜下腔插管法脑室内插管法硬膜下法颅内压监护颅内压分级正常：压力为5-15mmHg轻度增高：压力为16-20mmHg中度增高：压力为21-40mmHg重度增高：压力为40mmHg如ICP大于20～25mmHg则需要积极处理。ICP过高将导致脑灌注压下降，严重时可导致脑缺血甚至0灌注CPPICP压力/容积曲线颅内容物体积或量增加颅内血容量增加脑脊液量增加大片凹陷骨折使颅腔变窄神经功能

3、监护意识状态监护瞳孔监护运动功能监护生理反射监护病理反射监护脑膜刺激征监护神经功能监护※意识状态监护分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+++稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+++稳定昏迷(coma)浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化神经功能监护※瞳孔监护一侧瞳孔散大固定--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大固定--中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horne

4、r征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大眼底有否视乳头水肿、出血眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血※瞳孔监护神经功能监护神经功能监护※生理反射监护浅反射角膜反射咽反射腹壁反射提睾反射跖反射肛门反射深反射肱二头肌腱反射肱三头肌腱反射桡骨膜反射膝反射踝反射髌阵挛、踝阵挛浅反射反应脑组织损害程度与神经功能恢复情况深昏迷时各种腱反射均消失，意识障碍较轻时深反射可引出神经功能监护※病理反射监护病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征脑

5、膜刺激征颈强直Kernig征Brudzinski征单侧提示一侧锥体束损伤，双侧提示大脑广泛受损或脑干损伤脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血脑干反射脑干反射方法表现损害水平预后眼轮匝肌反射外上方牵开眉梢外侧皮肤，并用叩诊锤轻叩拇指同侧眼轮匝肌收缩间脑垂直眼脑反射头俯仰双眼球与头的动作呈反方向上下垂直移动间脑瞳孔反射光刺激瞳孔缩小中脑死亡率极高水平眼脑反射头左右移动双眼球向相反方向水平移动脑桥眼心反射压迫眼球心率减慢延髓失去抢救价值脑干五个生理反射是病情判断和脑死亡诊断判断中重要的指标心电监护※导致心率增快的因素失血脱水热脑挫裂伤蛛网膜下腔出血心功能不全高热缺氧疼痛刺激心电监护※导致心率减慢的因素颅内压增

6、高电解质紊乱房室传导阻滞动脉血压监护※血压过高的常见原因颅内压过高创伤性蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛。既往存在原发性高血压。动脉血压监护※血压过低的常见原因有效循环血量不足。原发性脑干损伤，脑干功能严重损害。颅内病变累及脑干血管运动中枢。合并身体其他部位严重伤。病人原有心脏病，代偿不全。中心静脉压监护※正常人中心静脉压为5～12cmH2O。如偏低或呈下降趋势，常表示血容量不足，应增加输液量和加快输液速度。如中心静脉压上升并超过正常水平，则表示输液速度过快或超量，应停止或减缓补液，以免心脏超负荷发生心衰。当右心衰时，也可造成中心静脉压升高。呼吸功能监护※呼吸功能监护包括呼吸监测和呼吸机的使用

7、。呼吸监测主要是对呼吸频率，幅度，呼吸状态，血氧饱和度与血气分析的监测。呼吸机的使用，行机械通气辅助呼吸时，要在使用前调整潮气量，气道压力，吸入气氧分压等，确认呼吸机的工作状态正常时，才能用于病人。临床定时观察病人的呼吸频率，呼吸深度，缺氧体征（鼻翼扇动，紫绀）等及肺部听诊是估计呼吸功能的简单有效的敏感指标之一，但它不能真正反映其呼吸功能；而呼吸机监护可以准确反映呼吸功能。呼吸功能监护动脉血气分析，在呼吸监测