神经重症患者的镇静管理

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1、首都医科大学宣武医院神经外科重症监护病房徐跃峤2015-11-26神经外科重症患者的镇静管理01神经外科重症镇痛和镇静的目的0305结语02目标疾病导向的镇静治疗04并发症的防控CONTENTS镇静方案的制定010305结语02疾病治疗导向的镇静04并发症的防控CONTENTS神经外科重症镇痛和镇静的目的镇静方案的制定谵　妄定义：谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态临床特征：短时间内出现意识障碍和认知功能改变，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键ICU中相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者，谵妄的发生率大致为20%～50%;而进

2、行机械通气的患者，谵妄的发生率高达60%～80%。躁动而这些是我们还在怀疑或犹豫的……TBITraumaticBrainInjury镇静剂影响意识状态的评估。呼吸、循环抑制。……昏迷患者，有镇静镇痛的必要吗？张庆荣，周建新中国微侵袭神经外科杂志，2006，11(12)神经重症的镇静镇痛目的：脑保护避免躁动加重颅内高压降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压抗脂质过氧化作用通过γ-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨酸的传导路径抑制钙超载抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡7脑脊液脑血流脑温颅内压脑代谢脑的内稳态要素脑损伤患者的临床救治—脑保护脑保护的核心

3、：维持脑氧供需平衡镇痛和镇静治疗减轻恶性刺激导致脑氧耗的增高当提高氧供的空间不足时，进一步降低脑氧耗ICU镇静镇痛的目的舒适（患者&医护）安全（患者&医护）控制颅内压脑保护亚低温控制癫痫持续状态消除和减轻病人的疼痛和躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋帮助病人改善睡眠，诱导遗忘，减少和消除病人在ICU期间的病痛的记忆。减轻焦虑、躁动、谵妄，防止无意识行为（挣扎….)、人机对抗，干扰治疗，保护病人安全降低病人代谢率，减少其氧耗氧需，使机体氧耗的需求变化尽可能适应收到损害的氧输送，并减轻各器官的代谢负担。神经重症镇静镇痛的目的01镇

4、痛和镇静的指证03镇静的评估管理05结语02疾病治疗导向的镇静04并发症的防控CONTENTS神经外科ICU需要镇静的患者重症脑损伤患者术后谵妄躁动病情重其他脏器需要支持的危重患者伤害性刺激可造成颅内压增高（吸痰）、循环波动造成颅内血流动力学改变：脑血管自动调节功能受损时——ＣＥＡ，ＡＶＭ，AN处理前Surfacehypothermia神经重症患者的治疗性镇静CHINA-INIICUSAH的颅内压控制甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米白蛋白高渗盐水轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35℃）去

5、骨瓣减压床头抬高20-30度头颈部中立位导尿，防止尿潴留，通便保持气道通畅镇静镇痛控制性脑室外引流一级二级三级VIVIIIIII阶梯式集束化治疗甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米白蛋白高渗盐水二级轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35℃）去骨瓣减压三级H-HI-II级出血收入ICU术前监护管理基础评估血压控制预防癫痫手术（介入/开颅夹闭）术后评估加重III，IV，V级管理未加重TCD，CT腰穿，预防血管痉挛1w转二级医院继续治疗2w出院镇静镇痛H-HIII级出血收入ICU术前监护管理基础评估血压控

6、制预防癫痫手术（介入/开颅夹闭）术后评估加重IV，V级管理未加重TCDtiw，CT/MR预防血管痉挛10-14d转二级医院继续治疗根据病情3w左右出院镇静镇痛控制颅高压/腰穿腰池H-HIV级手术（介入/开颅夹闭）术后评估脑积水无脑积水TCD，CT/MR预防血管痉挛3w转康复和高压氧脑积水分流控制颅高压CT环池结构清晰CT环池结构不清腰池引流7d脑室引流7-12d腰穿测压、腰池引流腰穿腰池引流/腰穿气管切开/空肠喂养镇静镇痛强化体温管理重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分隆德概念（Lundconcept）降低机

7、体应激反应/内源性儿茶酚胺释放风暴降低脑代谢降低脑毛细血管静水压维持胶体渗透压及控制液体平衡降低脑血容量维持合适的脑灌注咪达唑仑和异丙酚均有降低脑代谢和ICP的作用，两种药物的比较研究未发现显著性差异应激水平上升交感神经兴奋↙↘皮质醇↑胰高血糖素↑儿茶酚氨↑↘↙心排血量↓组织供氧↓耗氧量↑↓心肌缺氧组织缺氧HYPOTHERMIA7PENTOBARBITAL6HYPERVENTILATION5OSMOTHERAPY43SEDATION2SURGICALDECOMPRESSION1ColumbiaStepwiseICPProtocolCPPO

8、PTIMIZATION4Case2男性，48岁，车祸脑外伤3小时。意识浅昏迷至躁动。瞳孔等大，3：3mm。心率120-140次／分，T38.8度。血压189／88mmHg.治疗过