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1、选择性支架术在冠状动脉左主干病变中的临床应用作者：李艳，郭靖涛，丁彦单位：067000河北省承德市中心医院心血管内科【关键词】冠脉造影在冠脉造影检杳中，左主干病变约占3%〜5%,山于左主干血管支配整个左心系统，一旦血流被阻断，易出现严重的心肌缺血并发症，如心室颤动(室颤)、心脏骤停或心源性休克，因此无保护左主干狭窄(ULMCA)患者的治疗一•直为被关注。随着支架技术在冠心病治疗中的应用，近年来的临床研究结果表明，对有选择的ULMCA患者可以进行冠脉内支架术［1］。1冠状动脉左主干的解剖特点冠脉左主干开口于左主动脉窦。在解剖上分为3个部分:(1)开口处，即冠脉左主干开口于主动
2、脉部分。⑵躯干部分或中间部分。(3)远端或分叉部。并分为保护和无保护左主干病变2种亚型，前者指以前经冠脉移植搭至左冠脉1支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环;后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。2冠状动脉左主干病变的治疗左冠脉主干病变的治疗包括内科治疗(药物)、外科手术(搭桥)和冠脉内介入治疗。内科治疗包括硝酸酯类、&bc(a;受体阻滞剂、钙拈抗剂等，减少心肌耗氧和增加冠脉灌注，并使用抗血小板药物减少血栓形成和防止冠脉痉挛。冠脉旁路手术仍是治疗左冠脉主干病变的主要方法。手术死亡率为3.5%,唯手术需开胸、费用大,部分患者不能接受。左冠脉主干病变
3、的冠脉内介入治疗是最有争议的。过去一直认为左冠脉主干病变是经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的禁忌证，其理由是:(1)左冠脉主干病变常合并其他冠脉分支病变，患者心功能也较差,死亡率较高;(2)球囊扩张吋需暂吋阻断左冠脉主T』IL流，导致大片心肌缺血和心功能恶化，患者可能出现猝死;⑶PTCA后一旦出现内膜撕裂，可导致患者立即死亡。目前对左冠脉主干病变冠脉内介入治疗的研究主要集中在以下几方血:(1)对一些特殊病例,仍可采取PTCA治疗。如:左冠脉主干与左冠脉人的分支之间已施行过旁路手术;右冠脉占优势，或右冠脉与左冠脉分支Z间存在广泛而丰富的侧支循环;⑵采用在球囊扩张时可维持冠脉
4、灌注的导管，球囊扩张时可避免剧烈胸痛，手术死亡率也降低，但长期预后仍较差;(3)采用除PTCA外的其他冠脉内介入治疗方法,如支架置术、定向斑块切除术、斑块旋磨术、激光消除斑块。尤其是近儿年随着药物支架的应川，通过应川介入方法治疗左冠脉主干病变越来越多［2］。目询研究认为支架术前的消蚀性冠脉旋切术(DCA)可获得较大的管腔而可能降低术后再狭窄率,DCA术适于ULMCA远端分叉处存在较大斑块的病变;旋磨术可用于浅表鈣化弥漫分布的斑块。既往的单纯球囊成形术一般认为,ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应是PTCA术的良好适应证，但研究结杲表明其早期死亡率高、操作并发症较
5、多、远期预灰较差。美国心脏学会将无保护左丄干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌证。组织学研究表明左主干富含可能导致单纯球囊成形术后再狭窄发牛率高的弹性组织,而支架技术已被证实可以降低急性冠脉闭塞和急诊冠脉搭桥的发牛率，日前已研制出克服单纯球囊成形术不足Z处的众多新器械，凶此有理由相信，冠脉介入治疗无保护左主T病变将成为可行的举措。随着应用高压扩张置入支架和/或血管内超声指导卞，应用阿司匹林和氯毗格雷等抗血小板制剂，支架术后亚急性血栓发生率为1%。3冠状动脉左主干病变选择性支架术治疗3.1选择性支架术的适应证较理想的指征:⑴左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段
6、病变;⑵急诊临床情况如急性左主干闭塞;⑶由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者;(4)合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。Park等［3］研究表明，经严格选择(LVEF≥4()%)的ULMCA病变患者支架术是安全和可行的,42例患者100%支架置入成功，无亚急性血栓并发症,再狭窄发牛率22%。此后一系列报道显示ULMCA病变支架置入术的远期疗效良好,经选择的病例可作为冠状动脉搭桥(CABG)的替代治疗［4,5］。Lee等［6］认为,ULMCA病变患者存在CABG高危因素,如内科保守治疗和主动脉内球囊反搏
7、(IABP)治疗后患者血流动力学不稳定、，心律失常不能控制、高龄、肾功能衰鍋等或者患者拒绝行CABG支架置入术是安全有效的,但高危较低危患者病死率增加。Seung［7］报道,4个临床中心的270例左室功能正常的无保护左主干冠脉介入(PCI)即刻效果好，成功率高，中期结果好，再狭窄率与其他血管相似』J以成为CABG的有效替代方法。3.2选择性支架术的预后影响因素LMCA病变的解剖位置是预测临床事件的独立危险因索［8］.孤立LMCA开口及体部病变支架术后再狭窄率较低,临床心脏爭件较少。LMCA远端病变，特别是累及前降支
