通下法在温病治疗中的应用

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1、通下法在温病治疗中的应用北京中医药大学刘景源通下法，是用通下的药物通导燥屎、积滞或瘀血，使邪气外解，腑气通畅的治法。在温病的发展过程中，不论是温热病还是湿热病，都可以因为邪气聚结于肠道而导致腑气不通。邪气不去则腑气不通，腑气不通则邪无出路，所以使用通下法是祛邪通腑的必由之路。在《伤寒论》中，张仲景制定了大承气汤、小承气汤、调胃承气汤三个方剂，开创了用通下法治疗阳明腑实证的先河。但温病的病因有温热邪气与湿热邪气Z别，病悄又有多种多样的变化，三个承气汤远远不能满足温病的临床治疗之需。所以，温病学派在《伤寒论》的棊础上乂创制了多个切合温病临床治疗应用的通下方剂，拓展了通下法的

2、应用范围，在继承与发展《伤寒论》的学术思想方面为后壯树立了楷模，至今仍有效地指导着温病的临床实践。一、通下法在温热病肠腑热结证治疗中的应用肠腑热结证肠腑热结证，在伤寒病与温热病中都可以出现。在伤寒病中，是外感寒邪化热入里，在温病屮，是外感热邪入里。总而言之，不论是伤寒还是温病，都是因为热邪深入手阳明大肠腑，耗伤津液而致燥屎内结，腑气不通，从而形成肠腑热结之证。因其证候相同，所以不论伤寒病还是温病，治疗都必须用苦寒攻下法，以祛邪通腑，这正是中医学“异病同治”理论的具体体现。肠腑热结证属于温热病气分证中的有形热结之证，其临床表现是：FI哺潮热，手足滋然汗岀，大便秘结，或卜•

3、利清水，气味恶臭，腹部胀满硬痛拒按，时有诫语，舌红苔黄燥,其则灰、黑焦燥，脉沉实有力。分析英病机，肠腑热结证是指大肠燥热，津液亏乏而导致的热邪与燥屎互结在肠道不能排出的证候，也称为阳明腑实证，这个证候往往是由肺胃热炽证发展而来。肺胃热炽证热邪虽盛，但内无结聚，所以称为无形热盛，肠腑热结证因为有燥屎内结，所以称为有形热结，二者有很大的区别。日晡潮热，是热邪在手阳明大肠腑的热型。FI咄是午后中时，也就是下午3点到5点，这个时辰是阳明经气主令，阳明经是多气多血之经，正气充盛，抗邪有力，所以在持续发热的基础上这个时辰的体温更高。热邪蒸迫津液外渗，所以有人汗出，其至手、足汗出不止

4、。由于阳明气分高热大汗大量消耗津液而导致肠燥，大便里的水分被消耗了，就形成了燥廉。热越盛则肠越燥，肠越燥则热邪越没冇出路，形成恶性循环，从而导致大便秘结，数H不卜，其至用手在腹部能触摸到腹中有燥屎五、六枚。由于燥屎阻滞气机，导致气血不通，就会出现腹部胀满硬痛，用手按压腹部会更加重气血不通，所以疼痛拒按。燥屎是浊气，它与热邪裹结在一起，浊热上扰心神，就可以出现神昏澹语，循衣摸床，撮空理线。肠腑热结的病人，在大便秘结，腹部胀满硬痛的同吋，还可以见下利清水，气味恶臭。所谓下利清水，就是指从肛门排出的纯粹是水而没冇粪便，但是气味很臭，古人称之为“热结旁流”。热结，是形容燥屎粪团

5、结聚而堵塞在肠道。旁流，是形容因为高热而导致肠道出汗,汗水下渗，从燥屎的旁边渗下，由肛门排出而下利清水。因为水是从燥屎的旁边渗下，所以气味恶臭。对古人的这种说法我冇不同看法。我认为，病人冇腹满痛拒按，说明燥屎堵塞得很严密，肠道的气机不通而气不能下行，既然气都不能通，水液就更不可能由燥屎的旁边下行。所以说，因为热结而导致水液旁流，这种说法是难以服人的。我的看法是，不应当称为热结旁流，而应当称为上结下流。就是说，燥屎粪团结聚的部位高，在肠道的上段，接近于胃，是大肠的高位梗阻，因为粪团梗阻在大肠的上段，下面还冇很氏一段肠道，所以下段没有燥屎堵塞的肠道出汗以示水液能向下通过肛门

6、流出来。这就是说，水液不是从粪团的旁边流下來，而是从粪团下血的肠道流出來，所以应当称为上结卞流。正因为是热结于上，接近于胃而肠道下段无燥屎堵塞，所以因燥屎内结阳出现F利稀水的病人与燥屎内结血不卜•利稀•水的相比较，腹部胀满硬痛并不突出。病人舌红是里热逼迫血液充斥于舌血•所致。苔黄而干燥，其至由黄而进一步发展为灰、黑干焦，标志里热盛而津液人伤。由于燥屎阻塞气机，气血不通，脉搏被挤压而不能弹起来，所以脉沉，邪气虽盛而正气不衰，所以脉沉而有力。治疗应攻下热结，通腑泄热。方用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤（引《温病条辨》）。人承气汤人黄六钱（18g）芒硝三钱（9g）厚朴三钱（9

7、g）枳实三钱（9g）水八杯，先煮枳、朴，后纳大黃、芒硝，点取三杯，先服一杯，约二时许，得利，止后服。不知，再服一杯。再不知，再服。小承气汤大黄五钱（15g）厚朴二钱（6g）枳实一钱（3g）水八杯，煮取三杯，先服一杯，得宿粪，止后服。不知，再服。调胃承气汤大黄三钱（90芒硝五钱（15g）生LI•草二钱（6g）三个承气汤都來源于《伤寒论》，在《温病条辨》中也都有运用。但是，因为肠腑热结证在伤寒病中是由寒邪化热入里1佃成，在温病中是热邪直接入里而成，比伤寒病伤津更重,所以吴氏在方剂屮把厚朴、枳实的用量都适当减少了，以防其燥烈伤津。承气，是指津气