颅内出血后抗凝治疗的4个问题

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1、颅内出血后抗凝治疗的4个问题颅内出血后抗凝治疗的4个问题对于颅内出血后的抗凝治疗，指南推荐意见如下：（1）对于给予抗栓治疗而发生ICH、SAH或SDH的患者，在急性期至少1〜2周停用所有抗凝和抗血小板药物，并且用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合浓缩物和维生素K来纠正华法林药效是合理的。（Ila级推荐，B级证据）（2）建议使用鱼精蛋白硫酸盐来纠正肝索相关性ICH,使用剂量大小可依停用肝索的时间长短做出调整。（I级推荐，B级证据）（新推荐意见）（3）针对抗栓治疗相关性ICH决定是否重启抗栓治疗，要权衡患者随后

2、出现的动静脉血栓栓塞风险、ICH复发风险和患者的整体情况全面考虑：①对于那些发生脑梗死风险相对较低（例如有房颤但无既往卒中）的患者和伴有淀粉样血管病风险较高（例如高龄且有脑叶ICH）的患者，或者整体神经系统功能较差的患者，应考虑使用抗血小板药物预防缺血性卒中。②对高危血栓栓塞并考虑重启华法林治疗的患者，建议应在首次ICH发生后的7〜10天实施。（lib级推荐，B级证据）（新推荐意见）（4）对出血性脑梗死患者，全面分析特殊临床病情和潜在的抗凝治疗指征（如动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症等），继

3、续抗凝治疗非常重要。（lib级推荐，C级证据）。如何处理ICH或SDH伴高INR值的急性期患者通常认为，处于ICH或SDH并伴高INR的急性期患者，应该通过使用凝血因子、维生索K和（或）新鲜冰冻血浆使其I7R值尽快下降。已有研究显示：30%〜40%的ICH血肿在最初形成的12〜36小时内可以进展。当给予患者抗凝治疗时，这个时间可被延长，且这种血肿加大与患者神经功能缺损密切相关。在纠正了患者年龄、性别、种族、抗血小板药物使用、出血部位以及发病到影像学检查的时间后发现，INR值越高，则血肿越大。在另一项

4、纳入258例患者的回顾性研究中，INR>3・0的患者与INR<1.2的患者相比，颅内血肿体积明显增大（P二0.02）o通常认为，对任何一例ICII或SDII患者要迅速纠正抗凝治疗，但是没有研究数据显示有其他更好的方法。凝血酶原复合浓缩物在应用15分钟内能使患者INR转为正常,由于其比冰冻新鲜血浆便于实施且起效迅速，因此在许多国家的指南中被更多地推荐用于治疗重度出血。维半素K经常与其他药物联合应用以加强疗效。然而，快速纠正INR值到正常范围能使高危患者血栓栓塞事件发纶的风险明显增加，因此任何纠正INR

5、的治疗都应仔细权衡治疗风险和获益。对于缺血性卒中高危患者何时终止抗凝治疗高危患者何时终止抗凝治疗时间询未确定。一些随诊患者停用抗凝药物后儿天或儿周，个别病例出现缺血性卒中。一项研究显示，在35例合并出血患者中停用华法林19天，没有再发缺血性卒中。另一项研究表明，141例患者在服用华法林期间出现ICH,所有患者纠正华法林并停用10天（中位数），此后30天内发生缺血性事件的风险为2.1%O在停用华法林期间，缺血事件风险在人工心脏瓣膜修补术的患者中为2.9%,在房颤和既往有栓塞性卒中的患者中为2.6%,在

6、既往有TIA或缺血性卒中的患者中为4.8%,其中35例重新使用华法林的患者住院期间均未再出现ICHo还有一项有关28例人工心脏瓣膜修补术患者的研究发现，在停用抗凝治疗平均15天时间内，患者均未发生栓塞性事件。在一项关于35例ICII或脊髓出血患者的研究中报道，在14例人工心脏瓣膜的患者中停用抗凝治疗7d后（中位数）没有再发缺血性事件。更有一项关于100例大脑动脉瘤患者经历颅内手术治疗后，发现有14%患者术后出现下肢深静脉血栓形成(DVT),这些患者经全身抗凝治疗，未曾出现出血并发症。ICII后何时重

7、启抗栓治疗当决定是否在ICH后重新抗栓治疗吋，也必须权衡再发ICH与缺血性事件发纶的风险。在最近的一项大型试验中对768例口种人ICH患者随诊8年发现,在第1年间复发ICH的风险比缺血性卒中较高(2.1%vs・1.3%),但在1年后不存在差异(1.2%vs・1.3%),此结果表明ICII后即刻重启抗栓治疗没有益处，尤其在脑叶ICH中复发儿率最高，这可能是由于脑淀粉样血管病变所致。另有一项决策分析研究不推荐在脑叶ICH和房颤患者屮重新使用抗凝治疗。目前确认的新发或复发ICII的其他危险因素包括：高龄、

8、高血压、抗凝药物的剂量、透析治疗、脑白质疏松症和磁共振成像(MRI)上存在的微出血灶，后者可能提示有微血管病变或脑淀粉样血管病的存在。一项研究发现，在有脑内微出血患者中，接受抗凝治疗的患者出现ICII的风险高达9.3%。和比Z下，没有MRI微出血证据的患者仅为1.3%o一些研究表明，与重新口服华法林相比，早期重启抗凝指征的患者静脉注射肝素(部分凝血活酶时间控制在正常的1.5-2.0倍)或使用低分了肝素(LMWH),对其急性期的治疗均是更安全的选择。静脉内给予肝素具有易