第十一章诊断思路与方法

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1、第十一章诊断思路与方法诊法与诊断是认识疾病本质的前后阶段，二者之间是感性材料与理性结论之间的辩证关系。四诊所收集的临床资料，只是病变所反映的一些分散的现彖，

2、佃通过诊断所得出的判断，才是对疾病本质的认识。临床诊断的现实，要求诊断思维是边诊边断，为断而诊，病证结合，互相补充。就是说在诊断过程屮，如何根据主诉而灵活地作进一步询问？根据己有的资料还应作哪些检查？除了要将各种诊法综合进行运用，以全面收集病情外，并且在进行询问、检查的同时，便要对所获得的症状、休征等进行分析思考，即诊察屮发现了某种症状或休征，就要考虑这些症状或体征可能是什么病因、病性、病位、病种、证候等,而在辨病、辨

3、证思考的同时,根据分析的线索、可能、疑问等，乂需要继续进行某些有目的的询问、检查。这样，诊察、思考交替进行，联想、启发互相贯串，从而使认识不断深入。这是临床诊断必经之路，而要作好每一步和前进一步，都涉及到医牛的水平、态度和思维技巧，需要认真锻炼。第一节病情资料的综合处理医牛运用各种诊法所收集到的临床材料，如病史、症状和体征，以及与疾病有关的社会、心理、口然环境等资料，统称病情资料。病情资料是诊病、辨证的依据。病情资料是否准确、全而，症状、体征的主次轻重是否清楚,是诊断准确与否的前捉。一、病悄资料的完整性和系统性患者的临床症状、体征，多种多样，病悄资料是诊断的证据，证据越充分

4、，诊断结论越容易作出，因此，病情资料应力求完整而系统。病情资料的完整性，就是病情资料需要尽对能完整、全面。忽视病情资料的完整性，若有遗漏或过于简单，往往导致漏诊、误诊。所以在收集临床资料时，要求从整体审查、四诊合参的原则出发，不能只凭一个症状或体征便仓促作出诊断，不应片面强调或令人某种诊法的作用。要发挥医者的主导作丿IJ,将诸种诊法综合运川，对患者进行全面而系统的调查，既诊察局部，也诊察全身，不仅要有症状和体征，还要发掘疾病深层次的社会、心理因索，做到察形与神、察机体与环境等的统一。某些病、证，除运川-•般的诊察方法外，还需结合实验室检查或专科检查，才能得出明确的诊断。病情

5、资料的系统性，就是病情资料的条理化。由于患者的陈述、病情的演变、症状的轻重缓急、体征的有无等等，往往都是零乱无序，没有重点，缺乏连贯性和关联性的，所以对病情资料需耍有一个归纳整理，使Z条理清晰、主次分明的综合处理过程。忽视病情资料的系统性，若朵乱无章、主次不明，则往往难以F结论。二、病情资料的准确性和客观性病情资料的准确性和客观性是正确诊断的关键。病人的临床表现，往往错综复杂，如果有些病情资料不够准确和客观，便会影响诊断。决定病悄资料准确、客观的因素，包括主观因素和客观因素两个方面。主观因索來源于医患双方。医牛在临床时，应防止主观性和片面性，避免先入为主、主观臆测或暗示的方

6、法，如问诊时不应只“问其所帝”或'录其所需”，否则不仅影响病情资料的完整性，也影响了病情资料的客观性。源于病人方面的主观因索，是指病人是否如实地、准确地反映了病情。病人由于受年龄、文化程度、表达能力、心理因素以及神志状况等因素的影响,陈述病情的准确程度有很人差异，当有表达不准、不全、不清，其至隐讳、夸人等情况时,医生应能及时发现，设法引导加以弥补，以保证病情资料的准确、可靠。客观因索多指疾病本身。病人的临床表现，有的虽然显露但难以作到客观，有的隐藏于内而难以凭感官发现，有的病情真实，有的病情为假象。所以，一方面是医生要准确地运川每一种诊法，善于抓住病情的主次，透过现象看本质

7、，而不被假象所迷惑。另方面则应运川有关检查手段，以保证病情资料的叮靠性。常规的体格检查，尤具是与病证直接相关部位的检查或专科检查，更应仔细分辨，如发现心界扩人、心脏杂音，肺部的干、湿罗音，腹内肿块的大小、质地等，对于辨证或诊病均有重耍意义；血液常规、人便常规、小便常'规等检查，可以弥补医牛凭直观感觉诊察的不足，增强病情资料的准确性程度；根据不同情况，必要时作实验检查，如心电图检杳、X线检查、超声检查、牛.物化学检查、病理学检查、临床细胞学检查、内镜检杳、骨髓检杳、免疫学检查、X线电子计算机体层摄影检查、磁共振成象检查、放射线核素检查、遗传学检查等，借鉴这些现代检测手段所获得

8、的临床资料，为屮医诊断服务，尤具是对于明确疾病的诊断常具有特殊意义。三、病情资料的一致性程度在多数情况F,症状、体征等各种病情资料所捉示的病理意义，即所主的病证，一般是一致的，对用统一的病机进行解释，称为“脉症相应”、“舌脉相应”、“症舌相符”等。如病人畏寒、大便稀澹、小便清长、面色淡口、舌体淡胖、舌苔白润、脉沉迟无力等，均主阳气亏虚的虚寒证；又如病人发热、口渴、大便秘结、小便知潢、而色赤、舌质红、舌苔黄、脉数等，其所揭示的病情本质均是实热证。这种病情资料单纯、明显，临床意义一致的病例，说明疾病的本质不甚复朵，因而