直肠黏膜内脱垂及脱垂性痔治疗

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1、直肠黏膜内脱垂及脱垂性痔治疗【中图分类号]R657[文献标识码】B【文章编号）1673-7555[2007]03-0072-021概述直肠黏膜内脱垂与脱垂性痔同属于肉赘脱垂性疾病，这是相似之处，其赘物脱出是有区别的。直肠黏膜内脱垂是黏膜间滑移，这种脱垂范围广泛，除了直肠下端以外致肛门口。但在个别病例中运用结肠镜可以发现这种松弛黏膜脱垂可以在大段的乙状结肠中出现，其实这种脱垂不能完全用黏膜内脱垂而解释，再施以排粪造影检查可以证实，既有黏膜内脱垂也有在乙直脱垂所形成的内套甚至包括盆底一些器官的脱垂和移位，原因是排便困难长期的挣便所形成。痔的概念目前公认的血管垫学说是指齿线上方黏膜下存在丰富的小动

2、脉、小静脉，动静脉吻合，扩张的静脉结缔组织、弹性纤维等，其实是人体生来就有的正常解剖结构，排列成Y形分布在右前、右后和左侧正中，因它具有较好的弹性，故对于来自直肠对肛门的各种刺激产生精细的调节作用。而痔的发生是这些正常的支持结构受到各种不良因素的影响而发生改变。从而肥大、充血、水肿、损伤，松弛、下移，可产生出血、脱出、疼痛等症状体征的出现，从而形成脱垂性痔。两者的临床表现虽都有赘物脱出，梗阻感，便不尽感，但是直肠黏膜内脱垂则同时伴有排便困难、便程长、费力、时间长、便细、有时便次多等，脱垂性痔的视诊和镜检为混合痔的表现，同时存在肛管下移内痔脱出等，而直肠黏膜内脱垂往往有会阴下降，外括约肌松弛应

3、结合排粪造影明确诊断。指诊常感直肠下端饱满，镜检仍有直肠下端壁集合饱满且无全结肠相关的疾病。而直肠的黏膜甚至结肠瓣膜都有向下滑移邹缩的现象，直肠末端可见到黏膜邹裳密集，黏膜下垂可形成环形或子宫颈状，而脱垂性痔完全是一个混合痔脱出的表现，排粪造影可进一步明确诊断。发病的机理二者虽然在部位层次上有不同，但都属于黏膜下滑后黏膜结构变化，脱垂痔是直肠末端黏膜下的肛垫病理性肥大并下移，而直肠黏膜内脱垂是结肠运输过程中所出现的直肠黏膜下层松弛折叠滑移，由于肛垫与直肠的黏膜下层在肠道内是连续的，所以直肠黏膜松弛下移时形成的。脱垂黏膜环进入并刺激肛管此时定会造成该部位的压力过大出现直肠肛门抑制反射。这种表现

4、是完全相似的，有时表现很象脱垂性痔，这就要求医生详细询问病史，有区别、有目的并施行有说服力的鉴别检查，更不能评自己的主观臆断不加区别的诊为脱垂性痔并施行手术，其结果不理想，患者症状体征未消失，医生和患者都很困惑，造成投诉和纠纷，应该说这是我们医生不该犯的低级错误。2单纯性脱垂性痔的处理脱垂性痔按分类学上应为三度痔，手术是第一选择，传统的手术方法多种多样，各方法不尽相同，笔者认为该类型的痔病往往同时存在肛周皮赘突起所以也应一并处理，单个的处理较为容易，在多个时相对而言较为困难，肛肠外科医生最为困惑的莫过对肛管的损伤大，手术面广，伤口愈合时间长的问题，甚者造成肛管狭窄，这些都是力求避免的，但原则

5、上应尽可能的减少创伤、手段要多，注意保护好皮桥，不顾一切地切光切净不可取，必要时应分期手术处理。2.1封闭式痔切除缝合术，硬膜外麻醉、紙麻、腰麻均可，生效后适当扩肛（在切除术中可适当扩肛，不可过分扩肛，以免造成术后手术区水肿）将单个或多个脱垂痔的痔组织钳夹提起，另上一只止血钳在根部钳夹，同时贯穿缝扎，切除痔块，最好应用可吸收线，如同时有皮赘也应一并切除。但原则上是肛管及缝线周的创伤应降到最低限度。手术创面应为间断的，跳跃式的，留有健康区，以免手术后肛管狭窄。2.2开放式痔切除结扎缝合术，麻醉选择、扩肛、钳夹方法同上。所不同的就是在钳夹痔的相应部位，肛门缘皮肤行"V”形切开并向痔的根部分离贯穿

6、缝扎，切除痔块，皮肤切口开放以利引流。2.3痔的环切术，该手术方法陈旧，创伤大，后遗症多目前不采用该手术方法。评价上述手术方法的优缺点：①操作不当可能出血较多，手术野不清；②术后疼痛较重有时缝线脱落可致较严重的出血；③术后有时局部水肿较重，常存在水肿，组织部位内有血栓，病程长；④环形的三度痔常有皮赘较多且大，手术时多个切除，肛管皮桥未存留形成肛管狭窄；⑤手术早期或很长一段时间肛门感知功能差，如直肠黏膜外翻，湿性肛门，污裤，严重者可终身存在；⑥痔的手术后绝对存在有复发及症状消除不彻底的可能，所以应给患者讲该病不可根治性切除，其复发局部不适是有可能的。2.4改良式直肠黏膜环切术（PPH术）痔病的

7、发生是肛垫病理性肥大并下移的。其PPH手术的目的不是针对痔核本身的。主要理论基础是将下移脱垂的肛垫及肛周皱皮拉回到原来的位置，从而使痔不再受脱垂之苦达到治疗的目的。目前全国已广泛开展并取得了良好效果。我们改良后的方法是将脱垂的、下移的、肛垫拉回到原来的位置。随后对肥大的痔核有针对性地对内痔行限制性结扎即不做内痔全切术。每个痔核要保留1/3,这样可以保证手术效果，又不影响肛门的感知功能。它的优点是：①手术简单费