病案在医疗保险中存在的问题及对策

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1、病亲在医疗保险中存在的I可题及对策摘要：随着医疗体制改革的深入和医疗保险市场的迅速发展，投保人在住院病人中所占的比例越來越大。由于患者自我意识的提高，对病案的要求也越来越高。因此，病案在医疗保险中的作用就更加重要。为了杜绝患者在承保，理赔和治疗过程屮存在的问题引起足够重视，要求从病人住院的那一刻起到病案入库，各个环节都耍严格操作规程，遵守操作规范。只有在实际工作中将存在的问题得到解决，才能更好地体现出病案的真正价值。关键词：医疗保险;病案质量;对策病案是医务工作者为病人诊疗护理过程进行全面记录的重要医疗档案。对医疗保险来说，病案不

2、仅具有原始凭证作用，也是医疗保险公司对参保人是否承保，理赔的主要依据。因此病案在医疗保险市场主体Z间起着越來越重要的作用。为加强病案管理，适应新形势发展的需求，本文谈几点存在的问题及対策。1、病案屮存在的问题1・1•有些病案首页记录病人的姓名、与投保人实际情况不符，如姓名中出现“立”与“力”、“小”与“晓”不分，甚至将患者的姓名写错，如“章虹”写成“张红”。身份证号码是病案资料最可靠的标识，他可以准确地识别某一病人，而大部分医师填写身份证未带或乱编身份证号。性别写错、婚姻状况写错、职业笼统填写为“工人，干部”，工作单位及户口地址填

3、写不详细，城镇无具体门牌号，农村无村组，甚至将户口地址填写为XXX派出所。联系人与患者关系不问清楚，写个“亲属”了事，致使保险机构对投保人住院治疗的真实性产生怀疑。1.2.某些投保人为了骗取保费，或者山于投保前未履行如实告知义务，有意向医生隐瞒病史，或对入院症状作虚假陈述，致使病案无法如实地起到应有证明作用。还有一些投保人员家属假冒投保人姓名住院，因医院很难做到每一位住院病人与身份证核对，故保险机构无法从病案记录屮发现问题，导致利益受损。1・3•医师未按规范填写病案首页，诊断名称填写不规范，不符合ICD-10的要求，填写太笼统，如

4、“颅脑损伤”。诊断主次颠倒、选择不当;确诊日期写成出院日期;损伤、中毒的外部原因填写过于简单，如“车祸、外伤、屮毒”等。因此影响到主要情况的选择。医疗保险机构是按病种与病案首页的主耍诊断支付费用的，主耍情况的选择错误会导致统计数据失实，医院要支付病人实际费用与医疗保险机构定额支付费用的差额，造成医院的损失。主要情况的选择又直接关系到单病种费用，而各医保医院同一病种费用比较，又是医保患者选择医院的重要因素之一。主要诊断的选择错误也可导致医疗纠纷。1・4•病案记录不够详细或有误，病人的现病史、既往史的描述，对保险理赔至关重要，现病史是

5、医生对病人主诉的进一步阐述，医生记录不详细或有误;医嘱用药是否合理、有无理赔和定额给付疾病以外的检查治疗;医嘱以外的检查、护理、治疗等费用，保险机构拒绝赔付医疗费用，由於内、院内承担；不是医保保险项日录用药，未经病人同意，而给医保病人使用的，病程记录中无记录等因素的存在;则造成医患之间、保险公司和医院之间不必要的纠纷。1・5.出院病案不按时归档或归档出现差错，出院病案有时由于病人不及时结账，或有的医生山于某些原因不及时完成，个别检查报告单延迟报告等，影响病案的及时归档。病案经常被医务人员因各种原因借出使用，不按时归还;有时由于病案

6、管理人员工作繁忙或责任心不强，个别病案归档出现错误，这些因素都直接影响医保病人、保险公司和医保屮心对病案的使用。2管理措施2.1推行患者住院实名制，做为一项规定患者在办理入院手续时主动出示有效身份证明，住院处人员必须对患者姓名、性别、详细住址、身份证号等基本信息作详细核对，并录入医院信息管理系统，临床医师接诊后,认真核对病人的基木信息，以避免“张冠李戴”的现象发生。2.2加强住院处人员对基本信息录入重要性的教育工作，详细录入每一项内容，清楚每一项内容对医保病人、医保机构的重要性认识，将医保卡交到病区医护人员核对验证后，在进行治疗，

7、防止冒名顶替事件的发生。由于急诊入院的医保病人证件不全，为不影响治疗，应由经治医生在病人住院期间，将病案首页中遗漏部分补充完整。2.3•加强培训，举办病案首页填写的知识讲座，因为部分医生对于如何填写病案首页不清楚，对国际疾病分类不够了解。我院将加强学习国际疾病分类ICD-10的知识，与时俱进，经常参加培训班学习。遇到疑问的诊断时，认真查看病情记录，多与临床医生沟通。病案录入人员对录入的病案进行核查，发现缺陷及时纠错补漏。强化职责、明确责任，各级医师对疾病诊断的书写都负有责任。加强对各级医师进行病案首页填写意义重耍性的教育工作，加强

8、质量意识，加强医生对病人、医院和医保单位的责任感，强化疾病诊断名称对医保丁作重要性的认识，提高专业技术水平，要求每一位医务人员必须掌握好病案规范化和病案质量管理的有关内容，详细采集病史，做到及时、准确，制定自控、互控、院控三级管理制度，不但是对自己