直肠癌术前影像学诊断的作用和意义

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1、直肠癌术前影像学诊断的作用和意义关键词：直肠癌，手术，影像学诊断直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤z—,其发病率呈逐年上升的趋势，约占全身恶性肿瘤的15%以上川。直肠癌的主要治疗方法是手术切除，有资料显示I期直肠癌手术治愈率町达90-95%以上，II、III、IV期的术后五年生存率分别为64—78%、27-33%和5—14%⑵。准确的术前诊断及术前分期对于手术方式的合理选择、肿瘤根治性切除可能性的评估以及对预后的预测等均具有重要的意义。直肠病常用的术而影像学检査包扌心结肠镜检査、结肠气顿双重造影、直肠腔内超芦(transrectalultrasound,TRUS)、计算机断层扫描(CT)、

2、磁共振成像(MRI)以及正电子发射计算机体层显像(positioncmissiontomography,PET)等。由于各种检查的机理不同对丁•肿瘤的定性、定位以及判断肿瘤侵犯的深度、与周围脏器的关系、直肠周围淋巴结转移情况等的判断作用也不相同。结肠镜和结肠气顿双重造影结肠镜是直肠病诊断最常用、最有效的检查方法，可以直观的观察病变情况，对病变性质进行评估，并可以方便的在结肠镜下对病变进行活检，行病理检査，尤其是对结直肠早期病变的发现率高，是结直肠癌诊断的首选方法。而结肠气顿双重造影则可从整体上显示病变的部位、范围，同时具存简单经济、易于接受的优点，但缺点是对微小病变的漏诊率较高,不能进

3、行活检定性。另外，无论是结肠镜检查还是结肠气顿双重造影，都无法显示病变的深度、壁外浸润范围以及与周围脏器的关系，无法在术前对病变进行准确的分期。直肠腔内超声腔内超声始于20世纪50年代，最早应用于前列腺检杳，由于图像质最较差未能得到广泛应用。60-70年代后随着超声技术的稳步发展，80年代初开始被广泛应川于直肠癌术前检査。直肠腔内超声能清晰显示止常直肠境界较为清楚的五层结构，口内向外分別为黏膜面、黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜下脂肪及浆膜层。其中第1、3、5层为高回声，第2、4层为低冋声张铁直肠癌肿的直肠腔内超声表现主要为实质性的肿块伴各层正常结构界面的丧失，对侵犯的深度定义大多采用TN

4、M分期。其中，Ti期肿瘤局限于最初的三层结构(黏膜下层以内)，T2期肿瘤穿透第四层(肌层)低回声结构，但未穿透浆膜层，T3期肿瘤穿透笫四层(浆膜下脂肪及浆膜层)，并侵入到直肠周围组织。T4期肿瘤有临近器官的受累。直肠腔内超声目前被认为是直肠癌局部分期最准确的影像学诊断技术Z—。文献报道其对直肠周围脂肪侵犯的灵敏度为50-96%,特界度为76—97%"】。其对T.-L期直肠癌肿本身探测的敏感性分别为84%、76%、96%、76%o由于直肠腔内超声具有无辐射，价格相对便宜及对直肠癌T分期的高准确率等优点，已被列为直肠癌术前的常规检查Z—,尤其是对于早期低位直肠癌(A期)患者在决定是行经腹根

5、治性低位直肠切除还是经肚门行局部肿瘤切除方面具冇独特的优势，成为这部分患者术前检杳的首选方法。如果肿瘤頁径小于2cm,肓肠腔内超声提示肿瘤浸润局限于粘膜下层以内，没有直肠周围淋巴结肿大，许多作者认为理论上这部分患者单纯的经肛门肿瘤局部切除手术后治愈的机会也可以达到90%以上，因此町以避免创伤更大的经腹切除术。另外，直肠腔内超声还是诊断术示吻合口复发的重要手段，对于腔外型吻合口复发，结肠镜检杳常常难以发现复发的病变，而直肠腔内超声可以清楚地显示吻合口周围不规则的病变，即使是比较小的早期病变，以及其少周围结构的关系，从而为早期治疗提供机会。直肠腔内超声对直肠癌术前诊断也冇一定的局限性。首先

6、，由于超声探头直径较粗，对于肿瘤佼大或伴有肠腔狭窄的患者，超声探头不能通过肿瘤进行检查。其次，相对低位直肠癌肿來说，髙位总肠肿瘤的直肠腔内超声分期准确率不高。另外，因为总肠腔内超声探头的穿透力有限，对体积较小和远离癌肿的淋巴结不够敏感，准确性为62%—83%。同时，直肠腔内超声对局部淋巴结分期的准确性也不如对癌肿木身的分期，即使发现肓肠周围淋巴结增大，也难以对英定性是转移性增大或是炎性增大。另外，直肠腔内超声对原发肿瘤的分期还存在过度分期(overstaging)和过低分期(understaging)的情况。过度分期的主耍原因是肿瘤周围的炎性浸润声像难以与癌肿组织木身的声像区别，通常发

7、生在T2期肿瘤的分期上。过低分期则主耍是由于探头分辩率的限制，使癌肿组织的微浸润难以探测到。计算机断层扫描(CT)直肠癌的CT表现主要分为癌肿本身、局部转移、远处转移和术后复发等四个方血。癌脚本身的CT征象主要为肠腔内团块状或息肉状软纽织密度影、肠壁不规则增厚和肠腔狭窄,但这些并不具特征性，肓肠的粪便、许多炎性病变以及息肉都可有类似的表现，因此其对宜肠癌定性诊断方面冇一定局限性。CT在肓肠癌肿术前T分期方面也存在一定的局限性，主要是因为其不能分