烟酸类药物在调脂治疗中的合理应用

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1、烟酸类药物在调脂治疗中的合理应用烟酸类药物在调脂治疗中的合理应用大量的循证医学证据显示,他汀类药物有效降低胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，显著降低了不同胆固醇水平和心血管病危险人群的冠心病发病率、死亡率。然而，他汀类药物相关指标试验显示，降低LDL-C仅使非致死性心肌梗死和冠心病死亡减少30%,使用他汀类药物的患者仍存在再次发生冠状动脉事件的危险。近年来的流行病学证据显示，甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和脂蛋白(a)[Lp(a)]是心血管疾病的重要的危险因素，其中HDL-C的降低日益受到重视。临床及流行病学研究显示,HDL-C水平与冠心病的

2、危险呈负相关,HDL-C水平每增加0.02mmol/L,心血管事件降低2%〜3%。随着年龄的增长,HDL-C对心血管危险的预测力增加，并可能超过LDL-C。升高HDL-C具有重耍的临床价值。改善生活方式，如控制饮食、减轻体重和增加体力活动有助于升高HDL-Co在现有的调脂药物中，烟酸和贝特类药物均可增加HDL-C,其中烟酸疗效更为显著。虽然部分他汀类药物有轻度增加HDL-C的作用，但大剂量他汀治疗并不能使HDL-C进一步增加，其至有降低HDL-C的作用。因此，对HDL-C降低的患者，他汀类药物不具优势。20世纪50年代中期，烟酸作为调脂药物使用，但由于烟酸的不良反应较大,患者难

3、以耐受，其临床应用受到限制。近年来，随着烟酸类药物剂型的改进和烟酸衍生物的出现，烟酸类药物因具有增加HDL-C和降低甘油三酯的作用而重新受到关注。烟酸类药物的调脂作用烟酸类药物具有广谱的调脂作用，可作为单一或辅助治疗用药，用于高甘油三酯血症和混合性高脂血症患者，在HDL-C降低或合并甘油三酯增高时尤为适用。烟酸最早作为B族维生素用作营养添加剂,而大剂量的烟酸通过减少脂质的生成和促进其分解而具有明显调脂作用。烟酸抑制脂肪组Jiff织内的廿油酯酶活性，抑制脂肪组织的动员，从而减少肝脏极低密度脂蛋口(VLDL)的合成;增强脂蛋白脂酶(LPL)的活性，促进血浆TG的水解，降低VLDL浓

4、度，使VLDL向LDL的转化减少，从而降低总胆固醇和LDL-Co因此，烟酸的调脂作用具有以下特点:①全面调脂:降低总胆固醇15%〜30%,LDL-C5%〜25%,甘油三酯20%〜50%,Lp(a)20%〜30%,降低载脂蛋白B(apoB)和载脂蛋白E(apoE),升高HDL-C(15%〜35%)和载脂蛋白(apoAI)。在现有的调脂药物中，烟酸升高IIDL-C的作用最强。②目前惟…具有降低Lp(a)的调脂药物。③改变HDL亚组分:提高HDL-C2/HDL-C3的比值，增加apoAI/apoAII,增加HDL体积，减少IIDL密度。烟酸降低致动脉粥样硬化的脂质成分，同时升高动脉粥

5、样硬化的保护因了水平。烟酸类与其他调脂药物疗效如表所示，烟酸类升高HDL-C作用故强,是惟一能够降低Lp(a)的有效药物;烟酸类和贝特类药物均具有降低TG作用，而在降低LDL-C方面，烟酸类和贝特类的作用弱于他汀类药物。烟酸类与他汀类药物的联合应用调脂药物的联合使用能够增强全面调脂疗效及提高安全性。烟酸类与他汀类等药物联合使用，获得协同和增强的调脂效果，有助于全面改善血脂谱，并可避免大剂量他汀类的不良反应，特别适用于高胆I古I醇血症合并低HDL-C水平或高甘油三酯血症的患者。烟酸类纱物可以协同他汀类纱物进一步降低LDL-C,在降低甘油三酯、升高HDL-C方面又强于他汀类药物。常

6、规剂量的他汀类联合烟酸类治疗与高剂量他汀类治疗比较，既能更好达到调脂目标,乂可避免严重不良反应。近期临床试验的结果显示，烟酸类与他汀类合用在全面改善血脂谱方面优于单用他汀类药物，临床心血管事件有减少趋势,冃联合用药的肝损害、肌病等发生率与单用他汀类药物相似，其安全性、耐受性较好。因此，混合性高脂血症或高胆固醇血症合并HDL-C降低的患者，在使用他汀类药物降低LDL-C的基础上,可联合使用烟酸类药物治疗以达到更好的调脂效果。他汀类与烟酸类药物合用发生肌病的危险低于他汀类联用贝特类药物。烟酸类药物对糖尿病血脂异常的治疗作用糖尿病患者的调脂治疗的首要目标仍是降低LDL-C,烟酸不作为

7、一线用药。普通烟酸不用于糖代谢异常的调脂治疗。缓释型烟酸和烟酸衍生物在糖尿病人和糖耐量异常中并不使血糖难以控制。缓释型烟酸也可作为糖尿病患者不能耐受他汀或贝特吋，以及使用他汀或贝特等无法充分降脂达标时的--个新选择。2型糖尿病的血脂异常主要表现为甘油三酯升高,HDL-C降低小而密LDL增多，即致动脉粥样硬化血脂谱。烟酸具有广泛的调节脂蛋白作用，可全面纠正糖尿病患者血脂异常。由于普通烟酸可升高血糖,不利于糖尿病患者血糖的控制，可能加重胰岛素抵抗,因此不主张糖耐量异常和糖尿病患者使用普通型烟酸。