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时间:2019-10-24
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1、溶栓后脑出血和口舌部水肿应对策略来源:丁香园作者:幸福的味道1996年FDA批准了重组组织型纤溶酶原激活物(r・tPA)用于卒中的溶栓治疗,目前静脉溶栓仍然是急性缺血性卒中最主耍、最有效的治疗方法之一。而溶栓治疗的并发症-症状性脑岀血(SICH)是临床医生溶栓治疗时最大的顾虑之一。与自发性脑出血相比,溶栓后SICH可能体积更大、症状更重,并且通常为多灶性(图l)o如何治疗溶栓后SICH是临床医生面临的重大挑战之一。图1.溶栓相关的脑岀血,本图显示的是右侧颗叶脑出血,伴周围水肿及占位效应,最终导致大脑镰下疝和小脑幕裂孔疝近期,TheNeurohospitalist杂志发表了一篇由美国梅
2、奥诊所Carroll教授等撰写的综述,详细描述了溶栓后症状性脑出血和舌咽水肿的临床表现、机制以及推荐治疗方案。溶栓后症状性脑出血静脉r-tPA溶栓治疗的卒中患者其症状性脑出血(SICH)的发生率大约为6%o一项纳入15项研究共2639例患者的meta分析显示,SICH发生率为5.2%。目前为止,临床研究中定义溶栓后SICH的标准尚不一致。NINDS研究中,SICH定义为「与患者临床情况恶化具有时间相关性的、CT证实的出血」。然而实际情况下,与临床情况恶化具有时间相关性的岀血发牛率很高。因此,PROACTIKECASS以及SITS-MOST等研究共同提议将定义修订为rNIHSS评分下降
3、4分以上,并且不是由于评估者主观波动所致,而是与临床症状相关的脑出血」。有关SICH发生的时间点也无定论,在NINDS、SITS-MOST以及DEFUSE研究中其时间点为36小时;而在ECASSII研究中为7天。SICH相关危险因素和病理生理目前认为某些患者特征可增加溶栓后SICH发生概率,这些因素包括高龄(>80岁)、卒中严重程度、高血糖和糖尿病、高血压、双重抗血小板治疗(血小板降低)、CT低密度病灶(早期缺血性改变区域>1/3大脑中动脉支配区)、从发病到治疗的时间、肾功能损害等。溶栓后SICH的潜在发生机制十分复杂。血液循环中的纤维蛋白降解产物会导致纤维蛋白原减少及血
4、小板功能障碍,再灌注产牛的氧自由基也会导致血管壁破坏和崩解。除此之外,“tPA与血脑屏障的破坏相关。溶栓相关SICH一般发生于与缺血部位不相关且较远的其他部位(图2),可以为单发或多发。与缺血病灶内脑实质出血相比,溶栓后出现远隔血肿的患者可能更多为女性,年龄更大,并且可能既往有卒中病史(>3个月);并且卒中更严重,早期即出现缺血征象。远隔出血另一个潜在机制为脑淀粉样血管病(CAA),也是女性患者、高龄患者多见。图2.一例右侧大脑前动脉缺血性卒中患者接受溶栓治疗后出现脑干(A)和左侧侧脑室(B)出血随机临床研究显示r-tPA剂量在0.9mg/kg^最大剂量为90mgZ内治疗是安全
5、有效的;但也有提议认为在ICH高风险人群中可以使用低剂量r-tPA,比如东亚人群。日本和台湾各有一项研究对0.6mg/kg治疗剂量的r-tPA疗效进行了探索,但这些研究结果尚未通过随机对照研究加以证实。溶栓后SICH的治疗目前有关溶栓相关出血的治疗尚没有统一标准化指南,笔者推荐NINDS研究中的方案作为临床治疗的选择(总结1)。大部分SICH发生在接受溶栓治疗后的24小时内,而致命性出血则发生在前12小时内。如果医牛怀疑溶栓后SICH的可能性,应立即停止溶栓治疗,直至排除ICH的可能。总结1.溶栓后脑出血的管理方案1.疑似脑出血(新发头痛、恶心、呕吐等):(1)停止r-tPA输注;(
6、2)立即抽血进行检查:PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、血型、交叉配血;(3)立即行平扫头颅CT检查。2.证实脑出血?(1)给予6-8个单位冷凝蛋白输注,随后给予6-8个单位血小板输注;(2)神经外科会诊;(3)血液科会诊,注意目前的凝血功能;(4)静脉给予一氨基己酸4-5g,输注1小时以上;随后每隔一小时给予lg,直至出血停止;(5)每4小时检查一次纤维蛋白原水平,根据需要输注冷凝蛋白,并维持纤维蛋白原水平>150mg/dl;(6)每15分钟监测一次血压;(7)定期监测血液学参数(全血细胞计数、PT/PTT),重新评估凝血状态,需要时给予输血治疗;(8)考虑复查头颅CT检
7、查以评估ICH是否扩大;(9)有关外科和/或内科治疗需耍商讨共同决定。同时,临床医牛必须排除其他原因导致的神经系统恶化,比如血流动力学不稳定、癫痫、感染,并进行紧急凝血功能的检查。如果证实存在严重的或危及生命的出血,需要立即给予冷凝蛋白(6・8个单位)以及血小板(6・8个单位)输注。每隔4小时检查一次患者纤维蛋口原水平,以及给予冷凝蛋白输注维持纤维蛋白原水平>150mg/dlo其他药物,包括凝血酶原复合物(PCC)、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆(FFP)
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