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1、清除降压治疗的“绊脚石”作者：复旦大学附属中山医院管丽华来源：中国医学论坛报FI期:2011-09-13病例1患者女，65岁，高血压10余年。查体心界不大，心尖部闻及I~II级收缩期杂音，心率92次/分，律齐，两肺未闻及啰音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，血压145/90mniHg；心脏超声示左房增大，室间隔肥厚，轻度二尖瓣反流。诊疗经过及分析目前接受美托洛尔联合绚沙坦治疗，效果良好，血压120/70mmHg,心率70次/分。wwwxlinpharxn■启示•医生须注意药物相互作用和可能发生的撤药•综合征本例
2、涉及可乐定与B受体阻滞剂联用后停药，应先在「2周内逐步减小后者剂量至停用，再停对乐立，同时加其他降压药。此外，吋乐处与B受体阻滞剂联用可能出现减慢心率作用叠加，在治疗前应测定患者基础心率，并监测心率变化，以免发生心动过缓或其他意外。•警惕少见甚至未报告的不良反应医生在临床实践中会关注药物常见不良反应，但因患者存在个体差异，医生须对少见其至既往未报告不良反应提高警惕，查阅文献或与同行交流可获得宝贵信息。病例2患者女，57岁，体质指数(BM1)31kg/m2,因反复头晕、心悸、活动后气促就诊。血压180^200
3、/100^110mmHg,心率92次/分,律齐。查体心界不大,未闻及病理性杂音，双上肢脉搏对称，无周围血管体征，双下肢无水肿,心电图正常，心脏超声显示二尖瓣轻度反流，左室射血分数正常。颈椎动脉彩超显示，颈动脉内膜轻度增厚，无明显狭窄，血流无加速。尿微量蛋白水平略升高。无高血脂、糖尿病病史。诊疗经过及分析根据2010年中国高血压指南初诊高血压诊治流程，对患者行心血管风险和靶器官受损情况评估
4、心血酥I险高危患者不配合生活方武干预，且心率较快，立即启动药物治疗:氨氯地平(5mg,qd)、氯沙坦氢氯唾咦片(1片,q
5、d)与比索洛尔(5mg,qd)联合,同时阿司匹林(100mg/,qd)抗血小板°.丄个月后复纽血匡上逹无变化将氨氯地平和比索洛尔剂疑加倍。1个月后再次复诊,血压仍无变化，心率75次/分。患者无新的不良生活方式,无肾功能进行性减退，未服用其他药物，依从性好，血压控制不良是否另有原因？起者无失岷，白夭嗜睡，问病史发现其夜问打鼾严重；睡岷呼吸鉴测显示中重度睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS),夜间血氧饱和度最低仅65%0面罩呼吸机持续气道正压通气(CPAP)进行夜间对症处理血压得以控制I降压药逐渐滅量I目前氨氯地平(
6、2.5mg,qd)、氯沙坦氢氯唾嗪片(1片,qd)联合比索洛尔(2.5mg,qd)血压120/80mmHg,心率70次/分。血压及OSAHS均获控制后,患者精神改善■不再嗜睡■心肺运动耐莹改善，体垂有所下降原复方制剂+美托洛尔可良好控制血压，患者生活方式未改变，但目前四药联合仍无法控制血压，另有原因？珍菊降压片主要成分为盐酸可乐定().03吨、氢氢煤嗓5吨和芦T20rngo可乐定是a受体激动剂，直接激动下丘脑及延M中枢突触后膜©2受体，激动抑制性神经元，减少中相交感神经冲动传出，抑制外周交感神经；同时激动外
7、用交感神经突触前膜a2受休，增強负反馈，减少去甲忙上腺素释放,降低外用血管和肾血爷阻力，减慢心專,降低血压；可与B受依阻滞剂美托洛尔联用，但日剂呈趨过1.2mg或与0受体H1滞剂联用时，突然停药后反跳屋岛血压及撤药综合征危象发生率升岛。加珍菊降压片(每次1片,tid)1周后停氨氯地平2周后停美托洛尔再2周后停珍菊降压片，加用美托洛尔，联合镰沙坦与氢氯嗟嗪治疗血压逐渐获得控制目前接受美托洛尔联合维沙坦治疗，效果良好，血压120/70mmHg,心率70次/分。.clinphar.cn■启示•难治性高血压诊断和处
8、理原则难治性高血压约占高血压的15%〜20%,—旦考虑此诊断，应首先判断是否为假性难治性高血压，如测压方法不当或单纯诊室（白大衣）高血压；其次，寻找影响血压原因与并存疾病，包括药物相关原因、患者依从性、降压药选择不当及降压拮抗药物使用（口服避孕药、肾上腺类固醇类药物、可卡因、甘草、麻黄等）、未改变不良生活方式（吸烟、饮酒、失眠等）或改变失败、容量负荷过重（高钠饮食、肾功能进行性损害）或慢性疼痛和长期焦虑等;排除上述因素后，应启动继发性高血压筛查，特别对于年轻患者。患者应接受正规治疗；医生应多与患者沟通，提高
9、长期用药依从性及严格限盐等生活方式改善的积极性；适当3药联合，如效果不理想可加用…种降压药；上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一方案。•0SAHS诊断和治疗0SAHS多见于中老年患者，高血压患者中30%以上合并0SAHS,而0SAHS患者高血压发生率高达50%、80%,远高于普通人群，其诊断标准为：在每晚7小时睡眠中，呼吸暂停（口鼻气流停止10秒以上）及低通气（呼吸气流降至基础值50%以下，并伴
