资源描述：
《社区获得性肺炎临床诊断治疗进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、社区获得性肺炎临床诊断治疗进展2006年5月第5卷第3期ChinjRespirCritCareMed,May2006,Vo1.5,No.3社区获得性肺炎临床诊断治疗进展苏欣施毅宋勇南京军区南京总医院/南京大学医学院临床学院呼吸科（江苏南京210002）社区获得性肺炎（CAP）是指在陕院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁,即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎•当今,CAP仍是威胁人类健康的重要疾病之一，美国每年有CAP患者300万〜560万例，直接I矢疗费用在84亿〜97亿美元【.在英国,CA
2、P是急诊入院最常见的原因，且为感染性疾病死亡的首位原因•同时，临床医师处理肺炎仍很不规范，存在抗菌治疗混乱，用药随意等现象,不仅增加了患者的经济负担，而且造成抗牛素选择性压力增加，耐药率上升.因此，各国纷纷制定并不断更新CAP指南以规范诊断治疗过程，降低死亡率，减少医疗费用.,CAP的诊断对于新近发生咳嗽,咳痰和/或呼吸困难的病人，尤其是伴有发热，呼吸音改变或出现啰音的病人都应怀疑是否存在CAP.老年病人或免疫力低下的病人往往无发热，而仅仅表现为意识模糊，精神萎靡或原有基础疾病加重，但这些病人常有呼吸增快及胸部体检异常•疑似CAP的病人
3、可以通过x线胸片检查进行确诊，胸片同时可以观察是否存在肺脓肿，肺结核,气道阻塞或胸腔积液，以及肺叶累及范围来评价病情严重程度•因此，各国的CAP指南都认为，怀疑CAP吋都应进行胸片检查•一部分免疫受损的CAP病人虽然病史和体格检查高度提示，但胸片检查常为阴性，如肺砲子菌肺炎患者中约30%的病人胸片检查阴性，但在免疫力正常的成人中很少存在这种情况.Syrjala等1J研究发现，对于胸片阴性而临床高度怀疑为CAP的病人如果再行高分辨率胸部cT检查，有相当一部分可以发现确实存在肺部浸润性改变.由于此项研究结果的临床意义尚不明确，且CT检查花费
4、高,包括美国感染性疾病协会（IDSA）在内的大多数学会并不推荐常规使用9■综述？cT检查131.1998年中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）规定_4J,CAP的临床诊断依据包括:①新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并岀现脓性痰;伴或不伴胸痛•②发热•③肺实变体征和（或）湿性啰音.〜WBC>10XIo9/L或<4Xto9/L,伴或不伴核左移.⑤胸部x线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液•以上1〜4项屮任何项加第5项,并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺
5、水肿，肺不张，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞浸润症，肺血管炎等，可建立临床诊断.此标准在表述上与IDSA的指南相似之处较多，敏感性和特异性均较高且临床易于掌握.旦CAP的临床诊断确定即应考虑明确病原学的诊断•II前常用的病原学诊断方法包括:①快速诊断试验，包括呼吸道分泌物的革兰染色,抗酸染色,军团菌的直接免疫抗体染色和尿抗原分析，肺炎链球菌的尿抗原分析，对于非典型病原体的PCR检测等;②呼吸道分泌物，血液和胸腔积液的细菌培养;③血清学检查，常用于非典型病原体及病毒的检测•不同的诊断方法各有优缺点，呼吸道分泌物及体液的培养不仅可以做出病原学诊断，
6、还能提供药敏结果，指导临床用药，一直是标准的诊断方法•血清学检查时间较长，而且即使达到诊断滴度也不能肯定是现症感染，往往用于实验室培养困难的病原体检查，流行病学调查和回顾性诊断•近年來快速诊断方法研究进展较快，而且敏感性和特异性均有大幅度提高,能够给临床治疗迅速提供有用信息，应用越来越广泛•呼吸道分泌物的采集方法包括咳出痰，经支气管镜或人工气道吸引,防污染样本刷(PSB),支气管肺泡灌洗,经皮肺穿刺标本等.其中，痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，临床应用最广泛•其余检查均为侵入性检查，一般在初始基金项目:江苏省社会发展科技计划(BS2
7、005051)和社区获得性下呼吸道感染科研基金通讯作者施毅呼吸与危重监苑圭2牛旦箜豔筮塑塑!鱼堕丛治疗失败，需要明确是否存在感染或特殊感染及重症病人中应用.对于病原学检查结果的判读和应用，各临床指南意见不完全一致.比如,IDSA认为可以根据痰革兰染色结果使用较窄谱的抗菌药物，而美国胸科协会()则认为如果初始经验治疗方案不能覆盖痰革兰染色结果所提示的病原菌，则应在原有经验用药基础上联合应用能够覆盖该病原菌的抗菌药物［5J5.我国的指南认为可以确定病原学诊断的方法包括:经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度^105cfu/mL(
8、半定量培养++),支气管肺泡灌洗液(BALF)标本21O4cfu/mL(+〜++),PSB或防污染BAL标本21O4cfu/mL(+).而1DSA认为这些结果也只能被认为是”很可能”.而只有无污染部位的标本
