电子病历的问题和对策剖析-综合医学论文

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1、电子病历的问题和对策剖析■综合医学论文电子病历的问题和对策剖析王海峰朱晓曦周口市中心医院,河南周口466000［摘要］随着科学技术和信息技术水平的不断进步,电子病历应运而生,成为了医院信息化的必然产物。电子病历作为我国医疗卫生信息化的重要内容与核心组成部分之一，相关利用、开发等问题逐渐受到了广泛地关注。就目前来看”我国部分医院已经建立起了初具规模的计算机网络信息管理系统，但是由于各方面的原因，使得我国电子病历在结构化、标准化还有待于进一步的加强。因此，该文针对电子病历的相关问题提出一些建议。关键词电子病历；

2、信息化；问题；对策［中图分类号］R197.3［文献标识码］A［文章编号］1674-0742(2013)01(c)・019—021我国电子病历发展现状电子病历作为医院信息化发展的重要产物之一,更是医院病案现代化管理的—种必然选择。电子病历不仅仅是对临床医疗文档的记录，而是一种以病人为中心的信息集成和相关服务,并不仅仅是一个单独的产品,而是丰富的医学知识、联机服务,以及每一位病人的临床信息等。根据调查显示,医生用来书写病历以及处理其他医疗事务的时间约占其工作总时间的50%左右，大大超过了诊断、治疗病人的时间。现

3、在使用的电子病历很多是〃金卫工程〃，军队中的医院多为〃军字1号〃。〃军字1号"电子病历的书写是通过MicrosoftWord文档来实现的，能够根据各个医院、科室以及个人常见疾病诊疗技术模板，来快速的生成电子病历，大大缩短了医生书写病历的时间，也减轻了医生书写病历的负担。国家卫生部早在1994年就提出了〃真正实现完整的电子病历系统〃的要求，而在经过了近20年的发展之后，特别是在我国〃金卫工程“开展之后，很多医院都逐步建立起信息系统。虽然目前我国的电子病历硏究与应用在临床信息系统、病历编辑、床旁移动应用、知识库

4、应用以及电子病历的集成等基本问题方面取得了不同程度的进展，但对电子病历的认识不到位、缺乏电子病历共享项目的示范、缺乏酉己套的医疗制度法规等因素影响电子病历的发展。2电子病历存在的问题通过上文分析可知,电子病历在我国已经得到了较为广泛地推广与应用，但目前我国几乎所有医院信息系统都是在以收费为中心的旧的管理观念指导下设计开发的,而且开发应用没有统一的标准”要想进行医院之间或医院与社保之间数据交换与共享非常困难；同时，我国的卫生信息立法滞后，现阶段我国缺乏对电子病历的法律地位的明确规定，医务人员的电子签名问题尚未

5、完全解决，电子病历并未实现真正无纸化。因此在电子病历的应用过程中彳艮多问题也显现出来。通过对我国电子病历的使用调查发现，电子病历存在的问题主要为：2.1对电子病历认识不清影响我国电子病历发展的问题首先是认识上。对电子病历的概念及内涵缺乏统一的认识，甚至相当一部分信息工作本身对电子病历的认识都是模糊的。许多人把电子病历局限在医生用计算机书写病历上，这种认识缺乏对电子病历是整个病人信息的总集成的认识”忽视了临床信息系统的建设和信息集成”忽视了电子病历系统作为_个平台要实现病人信息的长期管理，兼顾未来发展,实现以

6、病人为中心的病历展现和访问安全控制等基本问题。总体来看，对电子病历系统化的硏究还很不充分。2.2电子病历保密性较差不论是使用〃军字1号〃还是〃金卫工程〃，虽然每一位医生都有自己的密码和口令，但是整体的保密性还是相对较差，当病人夜间病情发生变化时，主管医生就必须要告诉值班医生自己的口令和密码，才能够让值班医生来完成病程记录,再如医院中有很多实习、进修的工作人员，他们必须要通过老师的口令或密码才能够进行病历资料的录入，因此医生的这些口令和密码可以说是人人皆知的。调查发现，很多医院、科室等都曾经岀现过病历丢失等情

7、况，这不仅为医生的正常工作带来不必要的麻烦「同时也没有做到对患者负责。2.3医生操作不熟练，目前我国的电子病历模版设计并没有一个统一的标准和规格”也没有对电子病历的内容、格式等进行规定和规范。国内多数医院的电子病历模版设计制作都通过MicrosoftWord中的文字编辑系统实现，稳定性与特异性都还有待进一步的提高。很多医院为了提高病例输入效率，将一些电子病历存储作为模版,医生在书写新病例时，其实就是在修改病例模版，这样经常会导致电子病历存在着一些错误和问题。特别是电子病历关键字的输入错误很容易导致错误的治疗

8、措施”并引起一些不必要的医疗纠纷。同时，有些医生对操作系统并不熟练，因此在操作过程中经常出现死机、保存失败、病历丢失、输入效率低等问题，严重影响到患者电子病历的质量，同时也影响到了医院电子病历管理水平的提升。2.4病程记录无法续打在传统人工书写病历时，如果遇到紧急情况或是重大医疗操作问题时，必须要告知患者和家属z待同意并在病历上签字之后z才能够实时医疗救治等工作,而实行电子病历之后，由于病历资料必须要在满页时才能