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1、程控长起搏房室传导间期的临床观察【摘要】目的：评估起搏器程控长起搏房室传导间期减少右心室起搏的临床疗效和安全性。方法：因病态窦房结综合征而植入Medtronic双腔起搏器的患者35例，将AVD程控为长于静息时PR间期30ms,观察患者心房心室的起搏阈值、感知、导线阻抗的变化、心房心室起搏比例、房颤、心功能状态等情况3个月。并与起搏器默认AVD组进行比较。结果：AVD长于静息时PR间期30ms组心室起搏比例为20.6%,明显低于默认AVD组,比例为52.5%,差异有统计学意义(P<0.05)o结论：对于植入了无减少心室起搏程序模式功能的起搏器的患者，可采用延长AV间
2、期的方法鼓励口身窦性心搏下传或心房起搏经房室结下传，达到减少右心室起搏百分比目的，从而减少右室心尖部起搏的不良作用。【中图分类号1R541.7【文献标识码】A【文章编号11004-7484(2013)01-0310-01近年来，多个循证医学研究结果表明，尽管采用房室顺序起搏，传统部位的右心室起搏百分比的增高会导致死亡率、心衰住院率和房颤发生率增加［1,2,3］。对于已安置了传统起搏器的患者，及经济条件不允许安置较昂贵的新型起搏器的患者，如何在保证安全的同时，尽可能的减少心室起搏，是本文将要探究的问题。1对象与方法1.1研究对象选择2008年1月一2012年10月因
3、病态窦房结综合征在我院常规部位植入双腔起搏器(美敦力公司)的患者35例，其中男性19例，女性16例；年龄51-78岁,平均年龄(55±8.6)岁。所冇患者均符合以下条件:①有双腔起搏器治疗适应证，愿意参加木研究，有能力完成木调查的随访;②未用B受体阻滞剂治疗的高血压病患者。排除标准：①伴有持续性高度或III度房室传导阻滞患者；②频发的阵发性快速房性心律失常需用抗心律失常药治疗的患者；③使用B受体阻滞剂治疗的冠心病和高血压患者。1・2方法1.2.1置入起搏器所有患者均为常规部位植入双腔起搏器后，起搏器的置入采用锁骨下静脉穿刺的方法导入起搏导线，右室电极导线置于右室心
4、尖部，右房电极置于右心耳，心房、心室均为被动电极，根据X线正侧位透视、心电图描记及起搏阈值、阻抗、P波及R波振幅的测试分析确定电极导线的位置。1.2.2起搏器的程控所有患者均为DDD起搏模式，程控标准为：基础起搏频率60次/min,上限跟踪频率120次/min,打开干预起搏器介导心动过速的设置，起搏器默认的起搏房室间期(PAV)为150ms,感知的房室间期(SAV)为120mso将AVD程控为长于静息时PR间期30ms,观察患者心房心室的起搏阈值、感知、导线阻抗的变化、心房心室起搏比例、房颤、心功能状态等情况3个月。并与起搏器默认AVD组进行比较。1.2.3随访在
5、6个月的随访过程中，记录患者的不适主诉，询问有无因心力衰竭、房颤再次入院，每次随访时均分别测试心房和心室的起搏百分比、阈值、感知、导线阻抗，并查看起搏器的诊断记录中是否有高频心房和心室事件。1・3统计分析采用SPSS13.0软件进行统计学分析，数据用屮位数和区间表示，组间比较采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1不良事件发生情况在6个月的随访中，所有患者未发生因心力衰竭或房颤再次入院，起搏阈值、阻抗、P波及R波振幅无明显改变(P>0.05),见表10未观察到与起搏器相关的房性和室性心律失常，及其他不良反应。2.2两种模式下心房和心室起搏百分比
6、比较AVD长于静息时PR间期30ms组心室起搏比例为10.4%,明显低于默认AVD组,比例为22.5%,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。3讨论近年来，多个循证医学研究结果陆续公布，MOST试验及CTOPP试验研究［1-2］显示，病态窦房结综合征患者置入DDD/R和VVI/R后，两组死亡率、心血管突发事件、心衰的发生率无明显差别。DAVI叽3］研究也比较了DDD/R起搏与VVI/R起搏时，发现DDD/R组心室起搏比例高达60%,而VVI/R组<3%,DDD/R组的死亡率和心力衰竭发生率远远高于VVI/R组。这些研究表明，尽管采用房室顺序起搏，传统部位的右心
7、室起搏百分比的增高会导致死亡率、心衰住院率和房颤发生率增加。进一步研究［4］发现，房室同步、室间同步、室内同步三个层面的同步对保护心室的收缩功能十分重要，而右室心尖部起搏的不良作用可引起左房、左室的扩张，增加房颤及心衰加重的几率。因而，对于依赖心室起搏的高度或完全性房室传导阻滞患者，需选择更符合生理的起搏部位(如间隔部、流出道或双心室同步起搏)。而对于不合并房室传导阻滞的患者，在保证安全的同时，应尽可能减少心室起搏。本研究发现，将AVD程控为长于静息时PR间期30ms时，心室起搏比例明显低于起搏器默认AVD(起搏AV间期(PAV)150ms,感知AV间期(SAV1
8、20ms)
