晚期卵巢癌综合治疗的新进展

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1、晚期卵巢癌综合治疗的新肿瘤2000年第4期第20卷综述作者：黄啸蔡树模单位：黄啸蔡树模(上海医科大学肿瘤医院妇科上海200032)关键词：卵巢肿瘤/治疗中图分类号：R737.31文献标识码：A文章编号：1000-7431(2000)04-0298-06卵巢恶性肿瘤的发病率有不断上升趋势。其早期诊断率低,确诊时有60%~70%患者已属晚期。近10年来治疗方法虽有不断改进，但远期疗效提高不多，五年生存率仅25%左右。故晚期卵巢癌(A0C)的治疗是目前妇科肿瘤研究的重点。现就近年来国内外的治疗进展作一综述。一、手术治疗晚期卵巢癌的治疗，手术仍具关键性作用。对晚期卵巢癌

2、进行初次、二次细胞减灭术，对某些病例实施包括腹主动脉旁淋巴结清扫术、盆腹腔脏器切除在内的根治性手术，争取切净肿瘤或使残留病灶W1cm,甚至W0.5cm。1.细胞减灭术(CytoreductiveSurgery)首次细胞减灭术的价值也已成为共识。这要求术者尽力彻底切除卵巢癌的原发灶和所有转移灶，并要求肿瘤细胞减灭术向更广、更彻底的层次发展。只耍病情许可，应更广、更彻底地切除原发灶和转移灶，使最大残存肿瘤灶小于0.5cm,即肿瘤大块切除(debulkingsurgery)或细胞减灭术(cytoreductivesurgery)。以Michel对152例A0C行减灭术

3、的资料多因素分析后发现，残癌大小和生存率明显相关；2年生存率无残癌组为80%,小于2cm组为49%,大于2cm组为22%。目前大多数作者均主张满意的减瘤术辅以化疗可提高生存率。成功的减积术可使病灶对化疗更敏感、更有效。G0G证实对次满意的减积术患者在短时间的化疗后，再行第二次细胞减灭术将改善生存率；而对于一线钳类化疗后无效的患者及缺乏有效的二线药物情况下，行第二次减灭术将产生过多的并发症而毫无益处。1.腹盆腔脏器切除晚期卵巢癌为达到根治目的，有时还需切除肠曲，结肠造痿,切除胆囊、输尿管或脾脏等，使肿瘤体积减少，残癌尽量控制在1〜2cm甚至0.5cm以下。为了晩期

4、卵巢癌手术的彻底性，包插肠切除术在内的多脏器切除术是否对生存率有影响?为此，Scarabelli[2]对66例初治IIIc-IV期卵巢癌(每例直肠乙状结肠均有肉眼可见的病灶)进行直肠乙状结肠切除术使残癌小于2cm,术后予以6个疗程钳类为主的化疗。多因素分析，残癌和肠壁肿瘤浸润深度和总的生存期、无复发期相关。残癌是最具复发、死亡预后价值的因素。24例无肉眼可见肿瘤的2年生存率为100%,28例残癌小于1cm为77.3%。14例残癌大于1cm,术后2年无一存活。作者认为对巨块型卵巢癌行包括直肠乙状结肠切除在内的手术，有助于使残存肿瘤减至最小，而达到减瘤的目的。至于盆

5、腔脏器清除的范围，应结合全身情况、权衡利弊，以不危及生命、保证生存质量为前提。1.二探术(SLLsecond-looklaparotomy)SLL对完成初次手术、临床阴性者是一种最准确评价疾病程度的方法。同时前瞻性随机试验认为SLL也是一种有价值的早期评价治疗新疗法的方法。Lund根据109例Ilb-IV卵巢癌SLL手术结果，按照独立预后因子(第二次手术残余的肿块大小、治疗前组织学分化等级、治疗前身体状况评分)将病例分高危、低危组。多元分析表明3年生存率：高危组为15%、低危组为87%。故认为SLL能提供预后的信息以及做适量处理，是否有利于生存仍然不清楚。Fri

6、edman[3]对78例己行满意细胞减灭术和化疗的晚期卵巢癌二次探查，所有病例临床缓解，且CA125值正常。结果除了初次手术肿瘤大小(P=0.0130)外,SLL的实施(P=0.0130)也是影响生存率的有关因素。然而对SLL的临床价值也有不同意见。因为即使SLL阴性术后仍有很高的复发率。Carmichael研究342例经初次减瘤术和化疗患者。对197例临床阴性中的173例行SLL。53例病理阴性中有30例在2年内复发。Tuxen［4］回顾性分析308例行SLL患者后认为SLL对常规卵巢癌的治疗作用微乎其微，特别是缺乏有效的二线治疗的情况下。目前仍没有前瞻性试验

7、证实其对生存率有利。SLL并非是所有卵巢癌的标准手术，二探术中只有发现临床阴性，病理阳性或微小病灶者通过适当治疗，才有意义。因此，应严格掌握指征，SLL的实施与否须权衡病人的具体情况、手术的并发症等因素而定。1.腹主动脉旁淋巴结清扫术(RPLNDretroperitoneallymphnodedissection)由于卵巢癌易于腹腔内播散和腹膜后、盆腔淋巴结转移，而一般认为化疗对腹膜后淋巴结转移效果较差。因此，有选择地实施RPLND是有必要的。Tsumura报道137例卵巢癌行全面的腹膜后淋巴结清扫术后，盆腔(PLN)及腹主动脉旁淋巴结(PAN)转移率为21.9

8、%(30/137),其中