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1、机械通气治疗急性心衰并呼衰42例临床研究［摘要］目的总结机械通气在重度急性心衰竭治疗中的应用经验。方法回顾性分析2008年11月至2010年10月42例急性心衰并呼衰患者进行机械通气的临床资料。结果42例中经机械通气后病情好转者33例，占79%,死亡4例，放弃抢救5例。结论机械通气在重度急性左心衰竭的治疗中作用肯定，有药物常规治疗无法比拟的改善机体缺氧及心功能的效果。［关键词］急性左心衰竭；急性呼吸衰竭；机械通气［中图分类号JR541.6［文献标识码］A［文章编号］1005-0515(2010)-12-081-01急性左心衰并呼
2、衰是临床常见危重综合症，患者呈严重的肺水肿，因肺泡通换气障碍，常伴有严重的低氧血症而威胁患者的生命，是临床常见的死亡原因之一。我科2008年11月至2010年10月收治该类病人42例，现回顾性分析如下：1临床资料1.1一般资料本组42例，男24例，女18例；年龄42〜89岁，平均73.8±&7岁，N70岁者38例(90.5%)。急性心衰基础病因有：冠心病、急性冠脉综合症20例，高血压性心脏病11例，冠心病并肺心病4例，退行性心脏病、心肌病、风心病各2例，甲亢性心脏病1例。诱因包括呼吸道等感染26例，占61.9%,余有肾功能不全、
3、劳累、手术、输液过快、过多、能量摄入不足等。1.2诊断所有患者均符合:①重度急性左心衰竭诊断标准[1],心功能均为NYHA分级IV级，严重程度Killip分级:II级9例，III级28例，IV级5例；②呼吸衰竭诊断标准[1],严重呼吸困难，动脉血气分析Pa0250mmHg,最高PaC02>115mmHg；I型呼衰24例，II型呼衰18例。2治疗措施本组患者经常规鼻导管或高浓度面罩吸氧、利尿、扩血管、正性肌力药物等治疗后症状不能缓解。入重症病房均予机械通气及药物综合治疗。2.1机械通气42例中23例予有创通气，19例行无创通气，其
4、中8例经短期观察效差或病情恶化者，改有创通气。①无创正压通气：用BiPAP治疗，以吸气末压（IPAP）8cmH20,呼气末压（EPAP）3cmH20,呼吸频率接近患者自主频率的水平（20〜30次/分）起始通气；每5min增加2.0cmH2OIPAP；若有支气管痉挛每5min增加2.0cmH20EPAP,两者最大压力不宜超过12.5cmH20,直至Sa02>90%[2]；初1/2-1小时查血气，如效不佳或患者不能耐受，无创通气继续恶化或病情极危重；出现意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率>30次/min或5mmHg/h,pH动态
5、下降,予有创通气。②有创通气:均经口气管插管，容控SIMV+PSV+PEEP或PSV+PEEP。参数选择：潮气量6〜10ml/kg,呼吸频率10〜18次/分，PSV为8〜22cmH20,吸氧浓度初设定为100%,渐降至50%以下。PEEP值初设定为3〜5cmH20,5〜15min调整一次，每次2cmlI20,一般不超过12.5cmH20。严密观察临床情况和血气分析及时调整参数。病情好转达到撤机条件的逐渐降低呼吸机参数，循序撤机。2.2药物治疗积极综合治疗为尽早脱机创造条件。①维持血流动力学及内环境稳定，如咲塞米、硝酸甘油、硝普钠
6、、洋地黄、多巴酚丁胺等运用，纠正酸碱、水、电解质紊乱，尿毒症者行血液净化；②积极治疗原发病及诱因，防治多脏器功能衰竭，心律失常予抗心律失常治疗，予胺碘酮或电复律。③降低机体消耗、加强营养治疗，有创通气患者烦躁不安、焦虑、恐惧予镇静，可选吗啡静注+咪达哇仑微泵静脉持续泵入防止人机对抗以降低机体氧耗。生命体征及内环境基本稳定后即予营养治疗，热卡20〜30kcal/kg•d,首选消化道营养，不能耐受时给“全合一”静脉营养。3结果42例机械通气平均通气时间（75±64）小时，最长274小时，治疗好转顺利脱机者33例，占78.6%。住院死
7、亡4例占9.5%,5例因合并脑梗塞脑干梗塞、炎症性肠病、尿毒症等放弃抢救出院，占11.9%o4讨论4.1机械通气是急性心衰并呼衰抢救治疗的关键措施之一，应尽早使用在急性心衰时，由于肺毛细血管静水压升高使液体渗出到肺间质和肺泡，引起肺泡通换气障碍，易出现低氧血症和C02潴留。严重威胁病人生命的低氧血症最根本的措施是尽早施行机械通气，改善低氧血症。其机制有：①改善气体交换，纠正低氧血症和酸中毒；②增加肺泡内压,减轻肺水肿；③降低心脏前、后负荷，改善心脏功能；④减轻呼吸肌负荷，减少呼吸作功；⑤缓解肾上腺素能的刺激，改善心肌缺血缺氧［2
8、］。急性心衰伴呼衰时，患者极度呼吸困难，机体严重乏氧、酸血症，心、肾、肝、肌肉功能进一步下降，代偿能力极差，常规治疗反应极差难以见效。本人体会机械通气是常规治疗疗效无法比拟的改善机体缺氧及心功能的方法。本组有11例重度水肿及低氧血症处于濒死状态的患者，对药物治疗
