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1、早期微创手术治疗高血压脑出血高血床脑出血是众所周知的三高症(发病率髙、致残率高、病死率高)，外科规范化治疗优于内科治疗，这在医学界己成共识。但鉴于传统开颅手术损伤人，耗时长，手术时机把握不准确，效杲欠佳等不足之处，为探索在最小创伤卜-争取到最佳治疗效果，我院从2002〜2004年对78例髙血压脑出血病人统一采川超早期微创手术治疗，疗效较为满意，现总结如下。1资料与方法1.1-般资料手术病人78例，男45例，女33例，年龄36〜70岁，平均56.4岁。发病到入院时间30min〜6h.格拉斯哥昏迷评分(GCS)在8〜1
2、5分。住院时间在1〜6周。1.2临床表现神清,头痛头晕12例；意识不清,伴呕吐、偏瘫、失语63例。单侧瞳孔散大20例，双侧瞳孔散大3例。除9例病人既往无明确高血压病史外，其余均有高血压病史，病程1.5〜32年，具有10年高血压病史者有18例，多数病例对高血压不规范治疗、或间断治疗或漏服药或没有定时监测；入院时血压最低150/90mmHg,授高者达230/140mmHg.5例病人有糖尿病病史。左基底节区岀血37例,右基底节区出血28例,脑叶出血9例,小脑出血4例,合并破入脑室25例。1.3手术方法手术采取全麻66例，
3、局麻12例，依据CT扫描体表定位，离血肿最近处，微创锁孔开颅，骨窗直径1.5〜2.5cm,避开富血管区，脑针穿刺及血肿后，选非功能区皮层切开0.5〜0.8cm,渐达血肿腔并尽可能清除血肿，一般达60%〜80%即可，不强求彻底清除，术末血肿腔放置硅胶引流管一根。术中因出血、血肿清除不满意而扩大骨窗至3cm,并借助显微镜顺利完成手术者8例。清除血肿术后24h复查头颅CT,血肿残留10ml以上者23例，以尿激酶5万U溶于3ml生理盐水注入血艸残腔，引流管夹闭2h后放开，每12hl次，持续注射尿激酶3天后复査CT,如发现血
4、肿量低于5ml或消失，即可考虑拔管。脑出血破入脑室者术后均放置腰椎蛛网膜下腔持续引流，一般3〜5天,待血性脑脊液淡化或黄变后可考虑拔管医学教，育网搜集整理。2结果2.1手术结果术后CT复查血肿全部或90%以上清除25例，手术清除70%〜90E例，8例清除血肿60%〜70%,残余血肿暈在10ml以上者，经局部注射尿激酶和持续引流3天，1周后CT复查，血肿完全消失或残余量不足10ml,予拔管。腰椎蛛网膜下腔持续引流后3〜5天，血性脑脊液很快淡化及黄变，无再新出血，一般7天左右拔管。术后小侧瞳孔散大者均有不同程度回缩，但
5、3例双侧瞳孔散大者未见好转。2.2手术疗效本组死亡11例，占14.1%.5例死于消化道大Hllfll.,3例死于中枢及呼吸循环衰竭，2例死于严重呼吸道感染和肾功能哀竭，1例死于不能控制的脑水肿、颅内高压。术后随访1个月〜1.5年，依据格拉斯哥预后评分（GOS）,其h优15例（5分，占19.2%；良28例（4分，占35.9%；中32例（3分,41.0%；差3例（2分，占3.8%.2.3手术并发症5例病人于术后2仆内CT复查发现手术部位二次出血，3例经再次手术恢复，另2例因家属不同意手术而采用加强脱水、血肿腔强化注射尿
6、激酶结合外引流等办法治疗，1例治愈，另1例因小枢及多器官衰竭而死亡。无病人因注射尿激卿而导致脑内出血。术后发牛颅内感染2例，经抗牛索治疗及腰椎蛛网膜下腔持续引流后治愈。3讨论高血压脑出血在脑血管疾病中约占10%〜20%,但其病死率最高，达30%〜50%.究竟是内科还是外科治疗一直有争议，但内科治疗病死率髙达50%,而手术治疗可使病死率降至20%以下，特别是超早期（6h内）微创手术治疗，效果更佳，病死率可进一步降至10%左右。经研究表明，外科治疗明显优丁•内科治疗，这在医学界已达成共识。一般认为幕上血肿＞30ml,幕
7、下血肿＞10ml时，单纯保守治疗控制颅内压的难度和风险都很大。Cushing于1903年最早开展高血床脑出血手术治疗，但手术病死率高达50%左右。CT问世后，高血压脑出血的诊断迅速且准确，出血部位、出血量、是否破入脑室、周围脑水肿的程度、脑室受压及中线结构移位状况等影像资料均可即吋获得，为急诊外科手术治疗提供重要条件。脑科手术器械、手术方法的不断改进和发展，特别是微创技术的发展，促进了高血压脑出血手术成功率的提同。对丁•手术时机尚有一些不同意见，但一旦决定手术，应尽可能在超早期内进行。我们临床观察认为手术时机应根据
8、病情、血肿量大小、出血部位、全身状况等多因素决定：（1）血肿量＞30ml,中线移位＞lcm,尤其亜型高血压脑岀血出现脑干损害者，应急诊手术。（2）血肿量30ml的高血压脑出血病人，超早期微创锁孔开颅手术清除脑内血肿较Z单纯保守治疗不失为一积极有效的选择，可优先考虑。当然，外科手术治疗仅是整个治疗的一个重要环节，高血压脑出血的治疗是一个综合治疗过程。积极细致的
