微创手术治疗高血压脑出血47例

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1、微创手术治疗高血压脑出血47例【关键词】微创手术；高血压脑出血高血压脑出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH)是指由于原发性高血压病引起的脑实质内出血。其起病突然，发病率、致残率和死亡率都很高，虽然HICH的治疗方式日益增多，但目前其病死率仍在40％左右，且约有3/4的存活患者遗有不同程度的残疾[1]。随着外科手术方法的改进和手术技术的提高，治疗效果明显提高，死亡率亦明显下降，我科自2004年6月至2007年4月采用微创手术方法治疗HICH47例，现报告如下。1资料与方法1．1一般资料本组47例男31例，16例；年龄45～87岁，平均69

2、．3岁，47例均有高血压病史，入院时按格拉斯哥昏迷(GCS)评分，12～14分6例；9～11分21例；6～8分17例；3～5分3例。呕吐43例，一侧偏瘫36例，失语3例。1．2出血部位和出血量CT扫描结果显示壳核出血31例，皮质下出血12例，丘脑出血4例。血肿量按多田公式计算：15～30ml13例，30～60ml27例，60～110ml7例。51．3出血至手术时间7h内5例，7～12h26例，12～48h12例，超过48h4例。1．4治疗方法本组在头颅CT扫描时运用长立方体三维立体定向原理[2]在患者头部行三维立体定向画线，定出血肿的最大层面及血肿中心垂直对应的头皮点。同时测量出头皮至

3、硬膜下、头皮至血肿靶点中心的长度等数据。术前30min给予镇静处理。术前血压>180/105mmHg（1mmHg=0．133kPa）时给予尼卡地平或乌拉地尔静脉滴注，将血压控制在140～170/90～100mmHg之间。局麻下颅骨钻孔，电冷脑皮质表面的小血管，若见大血管则避开，用一管径为50mm的硅胶管，用克氏针作为针心，把握好方向，避开脑部重要结构和功能区，垂直穿人脑内，缓慢进针到血肿边缘，穿刺深度为CT片上所测的血肿中心距颅骨的长度。术中抽出血肿量一般不超过出血量的60％～70％为宜，并用生理盐水反复冲洗，其余部分尿激酶溶解治疗，每天尿激酶5万U＋2ml生理盐水中注入血肿腔内，且夹

4、管4h放开。术后给予积极内科治疗，20％甘露醇125ml，8h/次脱水，及时减量、停用，以免血肿不易引流，人血白蛋白静脉滴注5g/d，生命体征平稳后尽早行神经内科康复治疗。2结果2．1术后并发症5术后再出血17例，应急性溃疡上消化道出血16例，颅内感染5例，肺部感染9例，脑积水4例。2．2预后本组47例患者恢复良好25例，中残11例，重残7例，死亡4例，其中3例入院时GCS3～5分，术后2d内死于严重的脑功能衰竭，1例10d内死于消化道大出血。3讨论高血压性脑出血占自发性脑出血的90％左右，其发病年龄有年轻化趋势[3]。脑出血的近、远期预后均比脑梗死差，治疗上目前尚无一种行之有效的办法

5、，因为脑出血的病理生理机制更复杂[4]，预后极差。HICH内科保守治疗无新的进展，其病死率高达70％～80％以上[5]，开颅手术治疗虽然能直视下彻底清除脑内血肿及坏死脑组织，止血方便可靠，能迅速解除脑组织压迫，但缺点是需全身麻醉、手术时间长、创伤太大、水肿反应重、术后病死率高、费用高、存活者远期预后效果不肯定。曾经一时，不少人对外科开颅治疗脑出血持怀疑态度。近年来，微创手术治疗为HICH开辟了新途径，且手术时间越早远期预后效果越5好。国内报道，采用立体定向钻颅脑血肿抽吸治疗病死率9．8％～22．3％。我们采用选择性钻颅脑血肿清除术及置管引流术治疗脑出血，在47例患者中死亡4例，死亡率仅

6、为8．51％。HICH治疗的根本措施在于促血肿尽早吸收，控制脑水肿，减轻或逆转血肿周围脑组织损伤,减轻颅内高压及促进早日康复。微创钻颅脑血肿清除术与以往的常规开颅清除血肿手术相比，该方法具有创伤小，手术时间短，恢复周期快等优点，适合于早期新鲜血肿，皮层下非功能区血肿及早期巨大血肿清除的常规应用。HICH的治疗是一个综合过程，任何一个环节处理不好均将导致患者的死亡。其早期死亡的原因多因血肿致脑组织的机械性压迫与撕裂伤及出血后的脑水肿致脑功能衰竭死亡。过分等待“病情的稳定”势必使多数患者失掉抢救机会，导致死亡。因此，脑出血应早期或超早期手术，手术于发病后3～6h较好，及早减轻血肿对脑组织的

7、压迫，打破出血后一系列继发改变所致的恶性循环。置入血肿腔的引流管应稍大，避免引流管被血块阻塞，本组患者术后均有大小不等的血凝块引出。对于脑内残留的血肿，行尿激酶溶解治疗。因为尿激酶能使纤维蛋白原降解为纤溶酶，纤溶酶可使纤维蛋白分解而使血凝块液化，尿激酶无抗原性及毒性，所以清除血肿快速彻底。5选择性钻颅脑血肿清除术治疗HICH具有操作方便、创伤小、手术时间短、费用低等优点，但亦有一次性血肿清楚不彻底、再出血时不易止血等缺点，在治疗过程中应注意以下