腋路臂丛阻滞--解剖与临床

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1、腋路臂丛阻滞一一解剖与临床复旦大学医学院附属华山医院麻醉科车薛华综述梁伟民审校腋路臂丛阻滞因其操作简便，不良反应发生率低而被广泛地用于肘部以下的手术。它的穿刺点既不象肌间沟臂从阻滞那样靠近神经中枢，也不象锁骨上入路那样接近肺尖，月.术后恶心呕吐的发生率低，病人住院时间短。因此更适合于非住院院病人的麻醉。从定位方法上分为界感法，外周神经刺激器引导法（PNS）,透动脉法，扇状封闭法等。从穿刺点的部位又分为常规入路和肱骨中段入路，由于临床上对于臂丛效果的评价标准互不统一，导致其成功率在不同的研究中差界很人。对于解剖的良好认识和理解冇助于麻醉医生更好的实施臂从阻滞，本文旨在对腋路臂丛阻滞

2、的解剖基础和临床应用作一综述。1解剖基础口从Bauham描述了腋梢的结构后，对于腋部及其周边结构的研究越來越引起麻醉医牛的重视。要良好地掌握腋路臂丛神经阻滞需要对腋部的神经血管，腋鞘以及各神经分支的支配区域冇一全面的了解。1.1腋部的神经血管束腋窝是位于上臂内侧和胸壁外侧之间的一个金字塔样结构。它的组成包括四个壁，一个顶和一个底，其间有脂肪和淋巴结填充。神经血管束上起第一肋外缘,从腋窝顶穿过腋窝下达肘部。内含腋动脉，腋静脉以及臂丛的各主要分支。在胸大肌止点水平（通常的腋路臂从穿刺点），臂从的三个束已经形成具体的终末神经，它们是腋神经，肌皮神经，正屮神经，尺神经，梯神经，臂内侧皮神

3、经和前臂内侧皮神经。正小神经是所有终末神经小最粗大和最浅表的一支，来内侧束和外侧朿，它在上臂同腋动脉伴行。尺神经是内侧束的延续，它同前臂内侧皮神经一起走行丁腋动脉内侧。晓神经是臂丛后束的延续，走行丁•腋动脉的后方。除了上述三支支配手部的分支外，述有来自后束的腋神经，来H外侧束的肌皮神经,來口第二肋间神经的肋间臂神经和來口内侧朿的臂内侧皮神经，它们有时对于一个完善的臂从阻滞尤其是对于防止止血带不适非常重要，其中除腋神经和肌皮神经在较高的位置从骨丛外侧束和后束分出，其余的儿支神经均包绕腋动脉分布，而H是越靠近端，离腋动脉越近。因而，在腋路臂丛阻滞中，腋动脉是-•极重耍的标志。这些神经

4、有各h的感觉支配区域和运动支配，熟悉不同神经的支配范围对Ps引导的臂从神经阻滞I•分重要。就感觉支配而言，肌皮神经的终末支前臂外侧皮神经支配前臂外侧的皮肤，如果用电流刺激肌皮神经，可引发屈肘动作;腋神经支配肩部和部分骨后部的皮肤，刺激腋神经引发肩外展；正中神经支配掌心，大鱼际和楼侧三个半手指的掌侧皮肤感觉，刺激它，引起前臂旋前，手腕和梯侧三个手指的屈曲伴拇对掌；尺神经支配尺侧一个半手指以及小血际的皮肤，而楼神经则支配上臂和前臂后面部分皮肤的感觉以及手背虎口区及楼侧三个半手指背侧的感觉。刺激尺神经引起第4,5指屈曲，拇内收。刺激橈神经则引起伸腕和伸指。除上述5根混合神经外，腋部尚

5、有3根单纯的感觉神经，它们分别是前臂内侧皮神经一支配前臂内侧的皮肤感觉；臂内侧皮神经和肋间臂神经共同支配上臂内侧的皮肤感觉。1.2腋鞘上述的神经血管被一层膜样结构包绕，那便是腋鞘。腋鞘向上同椎前筋膜相延续，向下止于内侧肌间隔。事实上，在胚胎期上肢形成阶段，随着上肢向远端生长，椎前筋膜也同样向远端延仲包绕上肢的血管神经，于是形成了腋鞘。研究表明，腋鞘不仅包围血管神经朿，凡向内形成许多结缔组织分隔，将各血管和神经分开。两项研究对这种分隔的描述存在分歧。Thompson通过对尸体进行解剖并注入造影剂观察造影剂在腋鞘内的扩散，并且对10位志愿者用布比卡因和造影剂的混合液实施腋路臂从，再用

6、CT扫描观察，首次对腋鞘内的分隔作了详尽的描述。他的结论认为：腋鞘是一个多室结构，腋鞘内的分隔会阻碍局麻药以及造影剂的扩散，止屮神经所在的腔隙同尺神经所在的腔隙之间在臂丛的束的水平便有了交通，而槎神经所在的腔隙同上述2根神经之间的交通则在臂丛更高的水平----神经股的水平。这就解释了为什么早期的一些研究认为腋路臂丛阻滞对楼神经和肌皮神经阻滞效果较井。他的研究也支持应该行多点法阻滞。Patridge通过对18例尸体单次注入美兰和乳胶，发现腋鞘内尽管存在隔膜，但这些分隔不能阻止美兰的扩散和对正中，尺，橈神经的染色。Patridge由此认为腋鞘里的隔膜是不完全的，单点法仍是可行的。近期

7、，Klaastad和Thompson再次用磁共震技术描述了局麻药在腋部的扩散，他们在单点定位正小神经后，将导管置入腋鞘，注入局麻药和造影剂后观察到，液体呈包绕腋动脉的厚约2cm的圆柱形分布，13例病人中只有5例这种包绕是完全的。事实上，临床上的情况要更为复杂，臂丛的有效性同CT或MR1屮显示的局麻药的扩散程度不成正相关。局麻药对结缔组织的渗透和扩散也是影响臂丛成功与否一个因素，但总体而言，多点法腋路臂丛阻滞要比单点法更为确实可靠。1.3各终末神经在腋鞘内的分布对于腋部的各终末神经