胃癌急性穿孔的外科治疗分析

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1、胃癌急性穿孔的外科治疗分析【摘要】口的观察胃癌急性穿孔（APGC）的临床特点以指导临床诊治，提高其疗效。方法对62例APGC患者的临床病理、手术方式、生存期资料进行分析。本组20例行单纯穿孔修补术，30例行姑息性胃大部切除术（其中4例于术后4周行腹腔淋巴结清扫术，6例行胃癌根治术），6例行穿孔修补、胃空肠吻合术。结果死亡4例，胃切除术者中位生存期30个月（15-78个月），胃穿孔修补术中位生存期6个月（2-9个月）。结论急诊胃切除术是治疗APGC的合理方法，如果患者情况不许可，可分期手术以降低病死率，延长患者生存时间。【关键词】胃癌胃穿孔手术方式胃癌急性穿孔（APGC）临床

2、较少见，发生率约占胃癌的0.9%-4%,由于APGC常发生于胃癌中晚期，常伴严重腹腔污染，且患者年龄偏大,体质差，加Z临床对其认识不足，通常采取局部修补的急救处理方法,因此，APGC的预后极差[1-2]O为了提高APGC患者疗效，改善预后，笔者对近年治疗的62例APGC患者的资料进行分析，并结合国内外文献探讨APGC的合理治疗方法。1临床资料1.1-般资料：木组男48例，女14例，45-79岁,平均55岁，穿孔时间3-75小时，62例均表现为突发剧烈腹痛，无法忍受和全腹膜炎体征，56例（90.3%）腹部止位X线检查发现膈下游离气体，术前确诊28例（其中4例发生于胃镜检查后）

3、，疑为胃癌穿孔8例，误诊为胃溃疡穿孔26例。1・2术中发现：62例均行手术治疗，术中见胃窦部穿孔50例，胃体部12例。幽门狭窄46例，穿孔直径0.5-3.5cmo肿瘤大小3-8cm,肝转移14例，侵犯胰腺6例，广泛腹腔转移2例。1・3手术方式：20例行单纯穿孔修补术，30例行姑息性胃大部切除术(其中4例于手术后4周行腹腔淋巴结清扫术)，6例行胃癌根治术，6例行穿孔修补胃空肠吻合术。2结果2.1病理检查：高分化腺癌14例，中分化腺癌34例，黏液腺癌6例，印戒细胞癌8例，其屮大体类型为溃疡型54例，62例均有浆膜浸润，48例有淋巴结转移。2.2治疗结果：手术切除率为58.1%(

4、36/62),治愈出院58例，死亡4例，其死亡原因是严重脓毒性休克并发多器官功能性衰竭，出院后58例均获随访1年，22例死亡。3讨论胃癌穿孔是中晚期胃癌并发症之一，病例均为进展期的胃癌，癌组织均已侵犯浆膜，其大体形态多为Borrmannlll型，组织学大多为未分化或低分化腺癌，恶性程度较高。这些类型的胃癌，癌细胞浸润增殖性强，癌肿前缘胶原酶或水解酶含量高，对癌肿内胶原纤维和浆膜有很大的溶解能力。另外，这些类型的胃癌内部微血管受压屈曲变细甚至闭塞、阻断和破坏，还有通过测量癌肿不同部位的血流量，证明胃癌中央血流量比癌肿边缘明显减少。因此由于以上原因，导致这些类型的胃癌中央组织容

5、量坏死脱落而形成穿孔［3］。本组中46例有不同程度的幽门梗阻，由于癌肿引起胃壁组织僵硬加上幽门梗阻，极易在某些诱因下引起胃内压增高，插胃管洗胃、胃肠顿餐检查、胃镜检查、饱食恶心呕吐，以及胃癌中央破溃出血均会引起胃内压力增高，导致胃癌穿孔［4］。APGC与良性胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现很和似，加之对本病认识不足，故术前诊断率不高［1-2］o本组仅28例诊断为APGC,由于穿孔一般较大，且很难自行愈合，若不及吋急诊手术，极有可能迅速发展为弥漫性腹膜炎并感染休克而危及生命。因此，应尽早诊断出此病，以便尽快手术，以及采取何种手术方式，提高生存时间非常重要。若有胃癌病史结合上消化道

6、穿孔的症状、体征及X线所见，胃癌穿孔不难诊断，以下几点有助于胃癌穿孔的诊断：（1）年龄>；45岁,特别是老年患者，胃溃疡病史较长，但疼痛性质有明显改变；（2）近期有食欲不振，体重明显下降或有消化道出血等表现；（3）患者一般情况差，恶病质贫血；（4）体检时，可有锁骨上淋巴结肿大或腹部有肿块等；⑸腹腔穿刺抽出咖啡色或血性液体，镜检有癌细胞；（6）彩超可发现腹部肿块或肿大淋巴结、肝脏转移性癌结节等。术中探查应注意以下征象：（1）腹腔积液性质，为咖啡色或血性液体、浑浊,是由于胃癌穿孔边缘组织僵硬常常伴有出血所致；（2）穿孔情况:胃癌穿孔一般较大，边缘不规则，周围常伴有较大肿块，

7、本组穿孔直径多大于1.5cm,最大可达4.Ocm,典型肿块为灰白色，结节状，僵硬表面凹凸不平，多呈侵袭性生长，而胃溃疡直径较小，多在0.5cm以内，且呈圆形或椭圆形；（3）如果胃周围淋巴结肿大，邻近器官有浸润和转移，这是一个重要的依据；（4）如果不能确诊，不能辨别良恶性者,术中可作冰冻病理检查。胃癌穿孔一旦确诊，就应立即治疗，根据患者不同情况，迅速选择最佳的手术方式，最佳治疗方案：（1）对于穿孔时间长，腹腔污染严重，伴有中毒性休克，合并有心肺疾病者，患者不能耐受胃大部切除术者，行穿孔修补术，待患者病情恢复后以及一般