肾脏疾病的诊断逻辑思维2

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1、应考虑问题感性认（有时需紧急处理）第一次确东直门医院肾病中心王耀献一、哲学观、历史观、军事观对医学实践的指导作用二、诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊断的基础三、临床医生诊断流程四、肾脏疾病症状学五、肾脏病常见综合征六、实验室检查分析七、肾脏疾病的诊断耍求八、临床思维模式二、诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊断的基础综合素质、悟性评价一个医生入门指标有没有培养前途的指标三、临床医生诊断流程诊断程序采集病史有何症状，起病情况及病情经过识（直感）体格检查有何异常体征假设诊断问题关键点现在的问题是什么问题明确

2、化制定诊断计划需作何种检杳及检杳先后次序筛选检查分析检查结果考虑是什么病诊断（不能确诊时）第二次检查计划进一步需进行什么检杏诊性检查分析检查结果确认推测的疾病确定诊断制定个体化治疗方案验证诊断三、临床医生诊断流程程序：1通过对患者外观的观察和病史的调查，产生感性认识并形成概念（第一假设诊断）1根据感性认识形成概念，确定体格检查的重点目标和内容，确立可能的临床诊断（第二假设诊断）1明确问题的关键Z处，必要时先做应急处理。1根据初步的临床诊断，确定齐种特殊检杳的项忖。1对检查结果进行分析，并结合以上病史

3、、症状、体征,确定临床诊断、病情轻重、分期（诊断）1如不能确诊，需进行第二次检杳计划（包括一些特殊检查），作岀明确诊断。1制定个体化治疗方案。1在实践屮验证诊断。三、临床医生诊断流程三步曲：收集资料（病史+症状+体征+实验室检查+影像学检查）诊断验证诊断四、肾脏疾病症状学浮肿血尿蛋口尿口细胞尿腰痛理量界常高血压浮肿发生机制：（1）毛细血管内静水压增加；（2）毛细血管胶体渗透压下降；（3）组织间液静水压下降；（4）组织间液胶体渗透压增加；（5）淋巴管阻塞；（6）毛细血管通透性增加。结果毛细血管内液体向

4、组织间隙流出大于流入毛细血管内，导致水肿。浮肿1.全身性水肿1.局部性水肿：全身性水肿肾性水肿：主更在身体低垂部和组织疏松部位，如眼睑、头皮、足部-肾炎性水肿-肾病性水肿-肾衰性水肿心源性水肿(心力衰竭、缩窄性心包炎)肝源性水肿药源性水肿：糖皮质激索、非留体类抗炎药、a1受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、雌激素、睾丸酮、胰帥素、甘草、利尿剂内分泌性水肿营养不良性水肿特发性水肿局部性水肿(1)血栓性静脉炎和大静脉栓塞导致的局部血管闭塞；(2)局部淋巴回流障碍(如血丝虫病)；(3)局部神经血管性水肿；(4)因局

5、部感染、炎症、血管通透性增加。过敏导致的毛细问诊及体征筛选检查诊断多发生于身体下垂部胸片、心电图位，渐及全身，有心超声心动图心源性水肿脏病史及心衰体征中心静脉压首先在组织松弛部位尿常规、血生化出现，渐及全身，有免疫学检查肾源性水肿原发或继发肾脏病史抗核抗体谱全身浮肿不重，腹水肝功能腹部B超、CT肿瘤标志物激索水平测定显著，有门脉高压症肝源性水肿及慢性肝病史水肿以颜面部为主，常有特征性面容（如内分泌性水肿甲亢）及内分泌病史全身性水肿水肿发生在用药后，用药后不久可以消失,主要见于使用如卜•药排除性检查药

6、源性水肿物：糖皮质激素、非馆体抗炎药、雌激素、睾酗、t压定、II•草具有慢性胃肠疾病、慢性消耗性疾病等，排除性检查1营养不良性水肿通常合并VitB1缺乏多见于有功能性神经精神症状的青中年肥排除性检查特发性水肿激素兴奋试验腺体B超、CT脉栓塞局部性水肿过敏所致胖女性，无其它阳性体征局部静脉血•栓：如血栓性静脉炎、大静局部淋巴回流障碍局部神经血管性水肿毛细血管通透性增加：局部感染、炎症、血尿镜下血尿:10ml新鲜尿，离心（1500转/分5分钟），尿沉渣镜检，＞3个/HP肉眼血尿：每升尿液中含有lml以上

7、的血液时，肉眼即可见到尿液呈红色或洗肉水样改变（來液偏酸时呈酱汕色改变）血尿诊断程序染色红色來假性血冰（如月经痔疮出血污染）血尿外科性血尿真性血尿内科性血尿内科性血丿求全程无病不凝红细胞管型变形肾脏病其他表现注意事项1.尿小没有红细胞并不能完全排除血尿：低渗尿或酸性尿时红细胞溶解2.冰红细胞形态检查的结果是相对的：冰红细胞形态受许多因索影响，如肾小球源性血來为明显肉眼血球和使用有利尿剂时，可表现为均一、正常形态；非肾小球源性血尿在低渗尿或酸性尿时可出现畸形、多形性的红细胞。3•肉眼血尿的蛋口量人于

8、lg/24h,或镜下血尿的蛋白量大于500mg/24h,提示为肾小球源性血尿。4.非肾小球源性血尿一般不会出现病理管型，尤其是红细胞管型，一旦出现提示为肾小球源性血尿。5.儿童血尿常见原因：特发性高尿钙症左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象）6.妇女腰痛•血尿综合征：腰痛可以为单侧或双侧，反复镜下血尿或肉眼血尿，部分患考可以有尿痛、发热及少量蛋白尿等。多见于年轻女性，通常与服用雌激素的避孕药有关。血尿真性血尿假性血尿尿三杯（如为肉眼血來）定位诊断RBC位相尿RBC容积分布