肾脏疾病的诊断逻辑思维

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1、肾脏疾病的诊断逻辑思维一、哲学观、历史观、军事观对医学实践的指导作用二、诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊断的基础三、临床医生诊断流程四、肾脏疾病症状学五、肾脏病常见综合征六、实验室检查分析七、肾脏疾病的诊断要求八、临床思维模式二、诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊断的基础综合素质、悟性评价一个医生入门指标有没有培养前途的指标三、临床医生诊断流程三、临床医生诊断流程程序：l通过对患者外观的观察和病史的调查，产生感性认识并形成概念（第一假设诊断）l根据感性认识形成概念，确定体格检查的重点目标和内容，确立可能的临床

2、诊断（第二假设诊断）l明确问题的关键之处，必要时先做应急处理。l根据初步的临床诊断，确定各种特殊检查的项目。l对检查结果进行分析，并结合以上病史、症状、体征，确定临床诊断、病情轻重、分期（诊断）l如不能确诊，需进行第二次检查计划（包括一些特殊检查），作出明确诊断。l制定个体化治疗方案。l在实践中验证诊断。三、临床医生诊断流程三步曲：收集资料（病史+症状+体征+实验室检查+影像学检查）诊断验证诊断四、肾脏疾病症状学浮肿血尿蛋白尿白细胞尿腰痛尿量异常高血压浮肿发生机制：（1）毛细血管内静水压增加；（2）毛细血管

3、胶体渗透压下降；（3）组织间液静水压下降；（4）组织间液胶体渗透压增加；（5）淋巴管阻塞；（6）毛细血管通透性增加。结果毛细血管内液体向组织间隙流出大于流入毛细血管内，导致水肿。浮肿1．全身性水肿2．局部性水肿：全身性水肿肾性水肿：主要在身体低垂部和组织疏松部位，如眼睑、头皮、足部肾炎性水肿肾病性水肿肾衰性水肿心源性水肿（心力衰竭、缩窄性心包炎）肝源性水肿药源性水肿：糖皮质激素、非甾体类抗炎药、α1受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、雌激素、睾丸酮、胰岛素、甘草、利尿剂内分泌性水肿营养不良性水肿特发性水肿局部性水肿（

4、1）血栓性静脉炎和大静脉栓塞导致的局部血管闭塞；（2）局部淋巴回流障碍（如血丝虫病）；（3）局部神经血管性水肿；（4）因局部感染、炎症、过敏导致的毛细血管通透性增加。血尿镜下血尿：10ml新鲜尿，离心（1500转/分5分钟），尿沉渣镜检，>3个/HP肉眼血尿：每升尿液中含有1ml以上的血液时，肉眼即可见到尿液呈红色或洗肉水样改变（尿液偏酸时呈酱油色改变）血尿诊断程序内科性血尿全程无痛不凝红细胞管型变形肾脏病其他表现注意事项1．尿中没有红细胞并不能完全排除血尿：低渗尿或酸性尿时红细胞溶解2．尿红细胞形态检查的

5、结果是相对的：尿红细胞形态受许多因素影响，如肾小球源性血尿为明显肉眼血尿和使用有利尿剂时，可表现为均一、正常形态；非肾小球源性血尿在低渗尿或酸性尿时可出现畸形、多形性的红细胞。3．肉眼血尿的蛋白量大于1g/24h，或镜下血尿的蛋白量大于500mg/24h，提示为肾小球源性血尿。4．非肾小球源性血尿一般不会出现病理管型，尤其是红细胞管型，一旦出现提示为肾小球源性血尿。5．儿童血尿常见原因：特发性高尿钙症左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象）6．妇女腰痛-血尿综合征：腰痛可以为单侧或双侧，反复镜下血尿或肉眼血尿，部

6、分患者可以有尿痛、发热及少量蛋白尿等。多见于年轻女性，通常与服用雌激素的避孕药有关。蛋白尿24小时尿蛋白量超过150mg时称为蛋白尿。1．诊断程序生理性/病理性定位分析病因诊断生理性/病理性生理性蛋白尿：是指在健康人中尿蛋白暂时、轻度的增多而无实质性的肾脏病变。一般不超过500mg/24h，通常有可以寻找的诱因（如剧烈运动、高热、寒冷、重症脊柱前凸、输注白蛋白），在去除诱因后蛋白尿常可自行消失。直立性蛋白尿：是指于立位时出现、在卧位时消失的蛋白尿，尿蛋白排出量一般小于1g/24h，多见于年轻人。病理性蛋白尿

7、：在排除生理性、体位性蛋白尿后考虑病理性蛋白尿的诊断，一般持续存在，通常是由肾脏病变导致的。病理性蛋白尿的定位分析肾小管性蛋白尿肾小球性蛋白尿混合性蛋白尿病理性蛋白尿的病因诊断常见于原发性和继发性肾小球疾病，必要时进行肾活检以判断其确切病因。注意事项（1）蛋白尿的多少与肾脏病轻重没有确切的对应关系；（2）大量蛋白尿本身是肾脏损害加重的重要因素；（3）临床上蛋白尿由少变多，提示病情加重，但由多变少，并非全是转佳；（4）直立性蛋白尿大多预后良好，但部分若干年后可转为病理性蛋白尿。白细胞尿1．鉴别是否污染2．来源

8、分析3．尿路感染定位诊断、病原学诊断注意事项（1）除假阳性外，也有假阴性情况：尿标本放置过久或尿pH>6.8，白细胞被破坏；（2）有条件者，可做尿白细胞分类；（3）尽管感染常见，并非全是感染。腰痛肾源性腰痛常见原因（1）各种原因造成的肾脏体积迅速肿大，牵引肾包膜而引起腰痛：急性肾炎、肾静脉血栓、急性尿路梗阻、肾囊肿、肾细胞癌；（2）肾周围炎症反应，刺激肾包膜引起较剧烈疼痛；（3）肾盂、输尿管的炎症及结石。肾内科性